心力衰竭会引发心肌代谢底物利用的转变，使酮体3-羟丁酸成为能量来源。近期，Circulation杂志发表了一项研究，研究假设，对射血分数降低的心力衰竭患者进行为期14天的酮酯（KE）治疗，可改善静息和运动时的血液动力学以及运动能力，一起来看看吧。
来源：心在线
研究背景
健康的心脏会在各种代谢底物之间无缝转换，以维持能量生产和收缩功能。然而，心力衰竭（HF）的一个特征是代谢重塑明显，对酮体等替代底物的依赖性增加。最近的证据表明，酮体3-羟基丁酸酯(3-OHB)在衰竭的心脏中作为替代代谢底物发挥着关键作用。在射血分数降低型HF（HFrEF）患者中，心肌酶和3-OHB的利用率都有所增加。相反，诱导对心肌利用3-OHB的基因的过度表达，则能抵抗心肌收缩功能障碍。
事实上，酮体很容易被心肌吸收，并根据循环水平按比例氧化。鉴于3-OHB具有良好的能量特性以及衰竭心脏对增加酮体利用率的适应性反应，通过持续给药提高循环中的3-OHB可为心血管带来益处并改善心脏氧化代谢，从而有可能增强心脏功能。
紧急输注3-OHB可显著增加HF患者的心输出量（CO）和左心室射血分数（LVEF）。此外，单剂量口服酮酯（KE）可诱导心原性休克的HF患者出现良好的血液动力学变化。迄今为止，还没有研究评估过3-OHB短期治疗后对血液动力学的影响。本研究推测，如果持续使用KE治疗14天，即使处于药理谷值水平，在运动应激期间，急性效应也可能持续存在。因此，本研究旨在研究为期14天的KE治疗方案对短期服用KE前后的静息血流动力学、运动血流动力学和运动能力、临床症状和安全性参数的影响。
研究方法
在这一项随机双盲交叉研究中，非糖尿病HFrEF患者接受了为期14天的KE和为期14天的等热量非KE比较方案治疗，这两种方案每天服用4次，中间有14天的洗脱期。每个疗程结束后，参与者都要接受右心导管检查、超声心动图检查以及血药谷值和用药后的血液采样。第二次用药后，参与者接受运动血流动力学评估。
- 主要结局：静息心输出量（CO）。
- 次要结局：包括静息和运动肺毛细血管楔压、运动峰值CO和代谢当量。
研究结果
本研究纳入了24名HFrEF患者（17名男性；65±9岁；均为白人）。
与等热量非KE组相比，KE组服药后：
- 静息二氧化碳浓度在谷值水平更高：5.2±1.1升/分钟vs.5.0±1.1升/分钟；差异：0.3升/分钟[95%CI：0.1-0.5]；
- 肺毛细血管楔压更低：8±3mmHg vs.11±3mmHg；差异：-2mmHg[95%CI：-4至-1]；
- 这些变化在服用KE后得到了放大。
在所有运动强度下，KE治疗与较低的平均运动肺毛细血管楔压（-3mmHg[95%CI：-5至-1]）和较高的平均二氧化碳排放量（0.5升/分钟[95%CI：0.1-0.8]）相关，在中低稳态运动时有显著差异，但在峰值运动时没有。
不同疗法之间的代谢当量保持相似。在探索性分析中，KE治疗组患者:
- NT-proBNP（N-末端前B型脑钠肽；差异：-98ng/L[95%CI：-185至-23]）降低18%；
- 左室射血分数提高（37±5 vs.34±5%；P=0.01）；
- 左心房和左心室容积降低
图1：两组治疗期间的血流动力学参数
研究结果
与等热量非KE组相比，KE治疗14天可提高静息时的CO值，降低充盈压、心脏容积和NT-proBNP水平。这些变化在运动过程中持续存在，并且是在最佳药物治疗的基础上实现的。持续调节循环酮体是HFrEF患者的潜在治疗原则。
要点回顾
研究发现：
- 在射血分数降低型心力衰竭患者中，KE治疗14天后，他们在静息和运动时的血液动力学指标会更理想。
- 在3-OHB用药前的水平上，部分静息状态下的血液动力学参数有明显改善，表现为心输出量增加和左心室射血分数升高。
- 同时，肺毛细血管楔压、左心房和左心室容积以及脑钠肽等充血指标也有所下降。
- 在休息时服用酮酯后，心血管效应进一步增强，并在增量运动中持续存在。
研究应用：
- 这项研究结果表明，对HFrEF患者进行为期14天的KE治疗，可在最佳心力衰竭药物治疗的基础上产生良好的心血管效应。它强调了持续调节循环酮体是一种新的治疗原则。
- 这些结果表明，有必要进行更大规模的长期试验，以评估酮酯给HFrEF患者带来的临床益处。
来源：Cardiovascular Effects of Oral Ketone Ester Treatment in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Randomized, Controlled, Double-Blind Trial. Circulation. 2024 Mar 27. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067971. Epub ahead of print.
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