一、概念
- 乳酸性酸中毒（LA）应分为L-乳酸性酸中毒和D-乳酸性酸中毒两类。
- 一般情况下的LA仅指L-乳酸性酸中毒。
- 机体乳酸产生过多和/或清除减少引起血L-乳酸明显升高（≥5mmol/L），导致代谢性酸中毒，称为L-乳酸性酸中毒。
- 仅有血乳酸增高而无血pH降低，称为高乳酸血症。
- 在糖尿病基础上发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）。
- DLA发病率在0.25％～4％，多发生在大量服用苯乙双胍伴肝肾功能不全和心衰等的糖尿病患者，虽不常见，但后果严重，死亡率高。
二、病理生理
1.葡萄糖代谢
2.乳酸代谢
3.乳酸消除
- 直接氧化分解成CO2和H2O
- 经糖异生途径生成葡萄糖和糖原
- 用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成
- 随尿液和汗液排出体外
三、乳酸升高的原因
1.生成过多
- ：CO中毒
- ：休克、高血压伴发的心脏损伤
- ：某些药物、毒物
2.清除障碍
- 严重肝病
- 糖尿病
- 高D乳酸血症常见于小肠广泛切除、小肠短路术后、慢性胰腺功能不全等疾病
- ARDS时肺乳酸释放量可＞60mmol/h
四、乳酸中毒的分型
1.A型（丙酮酸生成乳酸过多）
- 组织低灌注：血管通透性增高和张力异常；左心功能不全，心输出量下降；低血压休克；
- 动脉含氧量降低：窒息；低氧血症；CO中毒；严重贫血；
- 其他：剧烈肌肉运动；癫痫大发作
2.B型（乳酸转化成丙酮酸过少）
- 常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、疟疾、霍乱等；
- 药物或毒素：双胍类，甲醇乙醇，儿茶酚胺，解热镇痛药，异烟肼，山梨醇，肠外营养，乳糖，可卡因，雌激素缺乏等；
- 遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏，氧化磷酸化缺陷。
五、糖尿病发生乳酸酸中毒的原因
1.糖尿病患者常伴有丙酮酸氧化障碍及乳酸利用缺陷，平时即有血乳酸轻度升高，因此在存在LA诱因时，更易发生LA；
2.糖尿病性急性并发症如感染、脓毒血症、DKA或HHS等时可造成乳酸堆积，因此LA可与DKA或HHS同时存在；
3.糖尿病患者可合并心肝肾脏疾病和/或并发心肝肾脏损害，造成组织器官灌注不良和低氧血症；同时由于糖化血红蛋白增高，血红蛋白携氧能力下降，更容易造成局部缺氧；
4.肝脏和肾脏功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化及排出。
六、诱因
1.双胍类
1）增加无氧酵解，促进外周组织葡萄糖向乳酸转化；
2）抑制糖原异生；
3）抑制肝脏和肌肉组织对乳酸的摄取
2.利奈唑胺
发病机制与急性肾损害有关，使用时间越长发生风险越高。
3.恶性肿瘤
肿瘤代谢率升高，细胞内无氧酵解增强乳酸产生增加，导致局部酸中毒，这更有利于肿瘤生长和转移，多见于血液系统肿瘤或肿瘤广泛肝脏浸润。
4.其他
（1）感染性休克
1）内毒素和其他细菌产物导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质合成和释放增多，损害血管舒缩张力、血管通透性增加，有效循环血容量和心输出量下降，血压下降；
2）肾上腺和交感神经活性增强，导致血管收缩，皮肤、内脏器官血流下降，乳酸产生增加；
3）肝脏门脉血流降低，对乳酸摄取减少；
4）组织低灌注氧供减少，但呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增多、清除减少。
（2）败血症
细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化形成还原产物增多，乳酸生成增加。
（3）全胃肠外营养
营养成分包括葡萄糖、果糖或山梨醇（可代谢为果糖），果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，后被转化为甘油醛和磷酸二羟丙酮，消耗ATP，肝脏高能磷酸键水平降低，抑制糖原异生、刺激糖酵解。
七、临床表现
1.本病的临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者已存在多种严重疾病如肝肾功能不全、休克等，另一组症状除原发疾病外，以代谢性酸中毒为主。
2.起病较急，有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等症状，有时伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，体温可下降。
八、DLA的诊断
- 糖尿病诊断明确
- 血乳酸明显升高
- ≥5mmol/L可诊断为LA
- 大于2mmol/L但小于5mmol/L可诊断为高乳酸血症
- 代谢性酸中毒
- 动脉血气pH＜7.35
- 血HCO3＜10mmol/L
- 阴离子间隙＞18mmol/L
- 排除DKA和尿毒症
九、鉴别诊断
- DKA
- HHS
- 低血糖
- 酒精性酮症酸中毒
十、治疗
1.评估
（1）评估组织低灌注和恢复再灌注能力
- 休克（分布性、心源性、低血容量和梗阻性），心脏骤停后综合征
- 先假定存在组织低灌注，直至证明并非如此
- 根据不同休克病因采取不同治疗手段
（2）评估组织局部缺血和有针对性治疗
- 肠系膜缺血、肢体缺血、烧伤、创伤、筋膜室综合征、坏死性软组织感染
- 条件合适尽早手术
（3）停止可疑因素
- 药物因素：利奈唑胺、核苷类逆转录酶抑制剂、二甲双胍、肾上腺素、丙泊酚、水杨酸
- 毒物：可卡因、有毒酒精、一氧化碳和氰化物
- 请毒理学医师会诊或清除毒物
- 停止毒物暴露或采用透析清除
（4）考虑维生素B1缺乏
- 任何原因导致的患者营养不良，通常是（但不完全是）酗酒者
- 静脉输注维生素B1
（5）现在或近期肌肉无氧活动史
- 过度锻炼、癫痫发作、呼吸肌肉超负荷工作
- 如乳酸未能快速清除，请考虑其他病因
（6）其他代谢紊乱疾病
- 酮症酸中毒
- 线粒体病
- 肝功能障碍
2.方案
（1）立即停用双胍类等可导致LA的药物
（2）补液扩容
- 晶体和胶体均可改善组织灌注，但羟乙基淀粉胶体会增加急性肾损伤、出血及死亡率。有使用胶体指征时，可用白蛋白替代；休克患者可用血浆或全血；
- 补液量根据患者的脱水情况和心肺功能等情况决定；
- 避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等强烈收缩血管药物，以防进一步减少组织灌注。
3.纠正酸中毒
- 目前对LA使用碱性药物仍有争议。
- 当pH＜7.2和HCO3-＜10mmol/L时，可补充5％碳酸氢钠100-200ml，用生理盐水稀释到1.25％的浓度。
- pH＞7.2即停止补碱。
- 补碱过程中血钠升高，可予呋塞米，同时也有助于乳酸及药物排泄。
4.静脉小剂量胰岛素
- 以每小时0.1U/Kg速度持续静脉滴注。
5.纠正电解质平衡
- 在开始胰岛素及补液治疗后，如患者尿量正常，血钾＜5.2mmol/L，即应静脉补钾，一般KCI 1.5g～3.0g/L，维持血钾4～5mmol/L之间；
- 治疗前已经有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和补胰岛素治疗同时必须补钾；
- 注意血钙，必要时补钙。
6.血液透析
- 伴有肾功能不全或严重心衰及血钠较高的危重患者，可采用血液透析。
7.处理诱因及并发症
- 针对感染、心衰、脓毒血症、心律失常等的对症处理。
来源：Dobutamine