一、概念
- 乳酸性酸中毒（LA）應分為L-乳酸性酸中毒和D-乳酸性酸中毒兩類。
- 一般情況下的LA僅指L-乳酸性酸中毒。
- 機體乳酸産生過多和/或清除減少引起血L-乳酸明顯升高（≥5mmol/L），導緻代謝性酸中毒，稱為L-乳酸性酸中毒。
- 僅有血乳酸增高而無血pH降低，稱為高乳酸血症。
- 在糖尿病基礎上發生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）。
- DLA發病率在0.25％～4％，多發生在大量服用苯乙雙胍伴肝腎功能不全和心衰等的糖尿病患者，雖不常見，但後果嚴重，死亡率高。
二、病理生理
1.葡萄糖代謝
2.乳酸代謝
3.乳酸消除
- 直接氧化分解成CO2和H2O
- 經糖異生途徑生成葡萄糖和糖原
- 用于脂肪酸、丙氨酸等物質的合成
- 随尿液和汗液排出體外
三、乳酸升高的原因
1.生成過多
- ：CO中毒
- ：休克、高血壓伴發的心髒損傷
- ：某些藥物、毒物
2.清除障礙
- 嚴重肝病
- 糖尿病
- 高D乳酸血症常見于小腸廣泛切除、小腸短路術後、慢性胰腺功能不全等疾病
- ARDS時肺乳酸釋放量可＞60mmol/h
四、乳酸中毒的分型
1.A型（丙酮酸生成乳酸過多）
- 組織低灌注：血管通透性增高和張力異常；左心功能不全，心輸出量下降；低血壓休克；
- 動脈含氧量降低：窒息；低氧血症；CO中毒；嚴重貧血；
- 其他：劇烈肌肉運動；癫痫大發作
2.B型（乳酸轉化成丙酮酸過少）
- 常見疾病：糖尿病、敗血症、肝腎功能衰竭、瘧疾、霍亂等；
- 藥物或毒素：雙胍類，甲醇乙醇，兒茶酚胺，解熱鎮痛藥，異煙肼，山梨醇，腸外營養，乳糖，可卡因，雌激素缺乏等；
- 遺傳性疾病：G-6磷酸脫氫酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏，氧化磷酸化缺陷。
五、糖尿病發生乳酸酸中毒的原因
1.糖尿病患者常伴有丙酮酸氧化障礙及乳酸利用缺陷，平時即有血乳酸輕度升高，是以在存在LA誘因時，更易發生LA；
2.糖尿病性急性并發症如感染、膿毒血症、DKA或HHS等時可造成乳酸堆積，是以LA可與DKA或HHS同時存在；
3.糖尿病患者可合并心肝腎髒疾病和/或并發心肝腎髒損害，造成組織器官灌注不良和低氧血症；同時由于糖化血紅蛋白增高，血紅蛋白攜氧能力下降，更容易造成局部缺氧；
4.肝髒和腎髒功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉化及排出。
六、誘因
1.雙胍類
1）增加無氧酵解，促進外周組織葡萄糖向乳酸轉化；
2）抑制糖原異生；
3）抑制肝髒和肌肉組織對乳酸的攝取
2.利奈唑胺
發病機制與急性腎損害有關，使用時間越長發生風險越高。
3.惡性惡性良性腫瘤
惡性良性腫瘤代謝率升高，細胞内無氧酵解增強乳酸産生增加，導緻局部酸中毒，這更有利于惡性良性腫瘤生長和轉移，多見于血液系統惡性良性腫瘤或惡性良性腫瘤廣泛肝髒浸潤。
4.其他
（1）感染性休克
1）内毒素和其他細菌産物導緻機體發炎媒體、細胞因子和血管活性物質合成和釋放增多，損害血管舒縮張力、血管通透性增加，有效循環血容量和心輸出量下降，血壓下降；
2）腎上腺和交感神經活性增強，導緻血管收縮，皮膚、内髒器官血流下降，乳酸産生增加；
3）肝髒門脈血流降低，對乳酸攝取減少；
4）組織低灌注氧供減少，但呼吸鍊功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增多、清除減少。
（2）敗血症
細菌釋放過多毒素，線粒體内NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原産物增多，乳酸生成增加。
（3）全胃腸外營養
營養成分包括葡萄糖、果糖或山梨醇（可代謝為果糖），果糖在細胞内被磷酸化為1-磷酸果糖，後被轉化為甘油醛和磷酸二羟丙酮，消耗ATP，肝髒高能磷酸鍵水準降低，抑制糖原異生、刺激糖酵解。
七、臨床表現
1.本病的臨床表現常被各種原發疾病所掩蓋，尤其當患者已存在多種嚴重疾病如肝腎功能不全、休克等，另一組症狀除原發疾病外，以代謝性酸中毒為主。
2.起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等症狀，有時伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，體溫可下降。
八、DLA的診斷
- 糖尿病診斷明确
- 血乳酸明顯升高
- ≥5mmol/L可診斷為LA
- 大于2mmol/L但小于5mmol/L可診斷為高乳酸血症
- 代謝性酸中毒
- 動脈血氣pH＜7.35
- 血HCO3＜10mmol/L
- 陰離子間隙＞18mmol/L
- 排除DKA和尿毒症
九、鑒别診斷
- DKA
- HHS
- 低血糖
- 酒精性酮症酸中毒
十、治療
1.評估
（1）評估組織低灌注和恢複再灌注能力
- 休克（分布性、心源性、低血容量和梗阻性），心髒驟停後綜合征
- 先假定存在組織低灌注，直至證明并非如此
- 根據不同休克病因采取不同治療手段
（2）評估組織局部缺血和有針對性治療
- 腸系膜缺血、肢體缺血、燒傷、創傷、筋膜室綜合征、壞死性軟組織感染
- 條件合适盡早手術
（3）停止可疑因素
- 藥物因素：利奈唑胺、核苷類逆轉錄酶抑制劑、二甲雙胍、腎上腺素、丙泊酚、水楊酸
- 毒物：可卡因、有毒酒精、一氧化碳和氰化物
- 請毒理學醫師會診或清除毒物
- 停止毒物暴露或采用透析清除
（4）考慮維生素B1缺乏
- 任何原因導緻的患者營養不良，通常是（但不完全是）酗酒者
- 靜脈輸注維生素B1
（5）現在或近期肌肉無氧活動史
- 過度鍛煉、癫痫發作、呼吸肌肉超負荷工作
- 如乳酸未能快速清除，請考慮其他病因
（6）其他代謝紊亂疾病
- 酮症酸中毒
- 線粒體病
- 肝功能障礙
2.方案
（1）立即停用雙胍類等可導緻LA的藥物
（2）補液擴容
- 晶體和膠體均可改善組織灌注，但羟乙基澱粉膠體會增加急性腎損傷、出血及死亡率。有使用膠體指征時，可用白蛋白替代；休克患者可用血漿或全血；
- 補液量根據患者的脫水情況和心肺功能等情況決定；
- 避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等強烈收縮血管藥物，以防進一步減少組織灌注。
3.糾正酸中毒
- 目前對LA使用堿性藥物仍有争議。
- 當pH＜7.2和HCO3-＜10mmol/L時，可補充5％碳酸氫鈉100-200ml，用生理鹽水稀釋到1.25％的濃度。
- pH＞7.2即停止補堿。
- 補堿過程中血鈉升高，可予呋塞米，同時也有助于乳酸及藥物排洩。
4.靜脈小劑量胰島素
- 以每小時0.1U/Kg速度持續靜脈滴注。
5.糾正電解質平衡
- 在開始胰島素及補液治療後，如患者尿量正常，血鉀＜5.2mmol/L，即應靜脈補鉀，一般KCI 1.5g～3.0g/L，維持血鉀4～5mmol/L之間；
- 治療前已經有低鉀血症，尿量≥40ml/h時，在補液和補胰島素治療同時必須補鉀；
- 注意血鈣，必要時補鈣。
6.血液透析
- 伴有腎功能不全或嚴重心衰及血鈉較高的危重患者，可采用血液透析。
7.處理誘因及并發症
- 針對感染、心衰、膿毒血症、心律失常等的對症處理。
來源：Dobutamine