王爷爷的儿子不满地对着医生说：你给我爸是不是开错药了，我上网查了，达格列净明明是治疗糖尿病的，我爸并没有糖尿病！
究竟是怎么一回事？让我们一起来看看王爷爷的病例。
王爷爷今年83岁，因为长时间感觉食欲差、乏力、胸闷和气促，在儿子的陪同下来到附近的医院就诊。他跟医生描述道：我稍微一活动后就有胸闷、喘不上气的感觉，还伴有咳嗽，而且我的血压有点高。
王爷爷的儿子在旁边补充到：我爸总是忘记吃降压药，我经常打电话提醒他，最后还总是忘记吃。
医生首先给王爷爷检查了生命基础体征：体温37℃，脉搏115次/min，呼吸20次/min，血压168/89mmHg。然后医生给王爷爷做了体格检查，胸部叩诊发现心界扩大，提示心脏增大；听诊发现心尖区有杂音，医生判断可能是二尖瓣(相对)关闭不全。由于王爷爷有胸闷，为了排除有急性心梗发作，所以医生在诊室给他做了心电图，结果显示V5导联QRS波群电压增高、时限延长，提示左心室肥厚，没有心梗的表现。
此时医生已经得出了一个初步结论：王爷爷很有可能有心力衰竭。
因为王爷爷没有按照医嘱定时服用降压药，导致血压控制不好，长时间血压升高导致心脏的左心室射血困难。为了将左心室的血液泵到全身，机体启动了代偿机制，使左心室肥厚，导致了心室腔扩大，可导致二尖瓣关闭不全，长久以往非常容易导致左心衰竭。为了完善诊断和指导治疗，医生开了一些辅助检查。
检查结果很快就出来了：白细胞7.1×109/L、血红蛋白116.00g·L－1↓、血小板79×109/L↓、C反应蛋白27.20mg·L－1↑、血糖和血脂正常。
心梗三项提示正常、NT-proBNP：14843.00pg·mL－1↑，NT-proBNP升高提示有心力衰竭；心脏超声也验证了这一点：射血分数降低、左心室舒张末径增大、左心室明显增大和二尖瓣中度反流。
因此，医生给出了诊断：高血压Ⅱ级、慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、二尖瓣关闭不全。王爷爷希望通过药物治疗，所以医生开了螺内酯、达格列净、贝那普利。然后就有了开头发生的对话，让我们一起来看看医生是如何给他们解释的。
一、 达格列净只能用于糖尿病？
王爷爷儿子提出的质疑，是可以理解的。因为达格列净最初的研发目的就是治疗糖尿病，后来研究人员发现达格列净这类药物同时具有治疗心力衰竭、高血压和肾衰竭的作用。
能发挥这么广泛的作用主要和药物独特的作用机制有关系，像达格列净等含列净两字的药物都属于SGLT-2抑制剂，它是一个转运蛋白，位于肾脏肾小管的近曲小管上。
它的作用主要是将葡萄糖重新吸收回机体，对于非专业人士很难理解这里的重吸收的意思，让我们来详细看看。
老百姓都知道肾脏具有滤过的功能，因此不难理解血液每时每刻都会流入到肾脏通过筛选进行代谢废物的清除。
每天大约有180L血浆流过肾脏，但我们每天并不会有180L的尿，主要因为大部分经过肾脏滤过的成分除了代谢废物都被重吸收回身体了。
此时就很容易理解了，葡萄糖是机体的供能物质，因此必须要重吸收回来进行利用。SGLT-2就负责重吸收葡萄糖，达格列净可以抑制它，所以可以阻止葡萄糖的重吸收。
但仍然不能解释它具有抗心衰、高血压和肾衰的作用，下面我们来一一看看。
二、达格列净是如何作用于心衰的？
一项2023年涉及14032名受试者的研究发现：达格列净可以减少心衰患者住院率（RR=0.76,95%CI：0.70-0.84，P>0.001），未发现有统计学异质性（I2=0%）。
除此之外，越来越多的研究结果都支持SGLT-2抑制剂用于心衰治疗，在标准治疗上，加用达格列净等SGLT-2抑制剂，可以更进一步降低心血管死亡和心力衰竭的住院风险。
因此，多个国家（包括中国）都将达格列净作为治疗心衰的新手段写入指南。
达格列净治疗心衰的原理主要是降低了心脏的负荷、改善心脏能量代谢和心室重构。
那么可以推断出，心衰就是心脏的负荷重、能量缺乏和心室重构（心室重构可以理解为心脏发生变形）。拿高血压举例，若不按时服用降压药会导致血压过高，导致心脏射血遇到的阻力增大，这种现象称为心脏的后负荷增大。
后负荷增大导致心脏每次收缩时将本应该射出去的血量部分残留在心室里，这些多出来的血液又会对心脏造成一定的压力，这种现象称为前负荷，所以总的来看心脏的负荷是加重的。
除此之外，因为心脏的射血量减少，所以全身组织的血量减少，此时机体会通过兴奋交感神经增快心率来代偿收缩不足带来的缺血问题，与此同时会造成心肌耗氧量增加，能量缺乏。
机体还可以让左心室肥厚来提高心肌收缩能力，但是长久以往这些代偿机制会失效，此时的心脏射血能力进一步减弱。
由于心脏搏出量不足，全身处于缺血状态，机体会判定此时处于血容量不足的状态，RAAS系统会激活，表现为血管收缩和水钠潴留，使得心脏前后负荷都增加，进一步加重心脏负荷。
SGLT-2抑制剂可以减轻心脏负荷，它不仅可以抑制葡萄糖的重吸收，还可以抑制钠的重吸收；由于葡萄糖和钠的渗透压较高，因此可以减少水的重吸收动力。
所以可以减少水的重吸收，使得尿量增加，血压降低，它还可以通过阻止血管硬化、舒张血管使心脏的负荷减少。
而传统利尿剂多是通过直接减少钠的重吸收，导致水重吸收被动地减少，相比之下SGLT-2抑制剂可能具有更强的清除自由水的能力。
SGLT-2抑制剂能促进脂肪细胞中的脂肪酸在肝脏中生成酮体，增加了心脏酮氧化率，从而改善了衰竭心脏的能量供应。除此之外，它还可通过抑制炎症相关分子过程，缓和血管氧化应激状态，使心肌纤维化进程减慢，以及射血分数正常化，从而发挥心脏保护作用，它还能发挥对肾脏的保护作用。
三、达格列净如何保护肾脏？
达格列净等SGLT-2抑制剂对肾功能恶化、终末期肾病或因肾脏疾病死亡的风险降低了45%，在患有和不患有动脉粥样硬化性心血管疾病和心力衰竭的患者中效果相同。
因此，在最新的肾内科治疗慢性肾脏疾病的专家共识里，已经包含达格列净，它的抗肾衰竭作用，这里主要讨论的是抗慢性肾衰竭，因为它更常见。慢性肾衰竭常继发于各种慢性疾病，如高血压、糖尿病。它的主要特点是蛋白尿、贫血和肾小球滤过率（GFR）下降。
高血压会导致肾脏内的小动脉受损，这些血管的收缩和硬化会导致血流速度减慢，从而引起肾脏缺血。
缺血后，部分肾单位受损，由于代偿机制，另一部分肾单位会代替受损肾单位工作，于是这部分肾单位出现高压力、高灌注和高滤过的高代谢状态。
此时会损伤内皮细胞、增加血小板聚集、引起炎症细胞浸润和系膜细胞凋亡。
SGLT-2抑制剂能治疗慢性肾衰的主要原因在于它能降低肾小球滤过率，减轻压力、灌注和滤过。
具体机制其一是SGLT-2抑制剂可以抑制肾内RAS系统的激活以发挥肾脏保护作用。其二是SGLT-2抑制剂阻碍了近曲小管的Na+重吸收，因此流到下游远曲小管致密斑处的Na+增多。致密斑感受到Na+增多后会启动管球反馈，从而收缩肾小球入球动脉和舒张出球动脉，肾小球滤过率因此下降。
这里值得探讨的一个问题是减少肾小球滤过率是否会加重肾功能损伤？
有研究表明，达格列净能够可逆性地改变肾脏血流动力学。达格列净应用过程中出现肾小球滤过率降低，但肾功能并未恶化，或者停药后肾小球滤过率能够恢复基线水平。
更大的损害在于内皮细胞损害，它可导致蛋白尿的产生，长期蛋白尿导致患者出现低蛋白血症，出现免疫系统减弱、贫血、水肿等问题。
日本的一项前瞻性、多中心临床研究显示：研究持续到24周时，参与的86名患者的尿白蛋白与肌酐比值下降了0.37±0.73（P<0.001）。
此外，早晨和夜间居家血压测量相对于基线的变化如下：早晨收缩压/舒张压下降8.32 ± 11.42mmHg（P<0.001），夜间下降9.57 ± 12.08mmHg（P<0.001）。
因此，达格列净可以降低尿蛋白和收缩压，因此可以改善患者低蛋白血症和高血压的问题。除了改善蛋白尿的问题，达格列净等SGLT-2抑制剂还能抗炎、抗氧化应激、抗纤维化、降低血糖、体重、血压等作用，使患者全身代谢状态得到改善，最终可以延缓慢性肾衰竭的发展。
虽然达格列净有这么多的好处，但仍然存在一些副作用，如泌尿和生殖系统的感染、脱水等血容量不足的表现、与胰岛素药物联合使用时可能会出现低血糖等。
而且要注意通常不建议与喹诺酮类药物以及部分β受体拮抗剂共同使用。
所以不建议自行使用，应该在医生的指导下使用。但你仍然不需要过于担心它的安全性，因为研究表明，达格列净的安全性较高。
小结
达格列净（一种SGLT-2抑制剂）不仅用于治疗糖尿病，还能治疗心力衰竭、高血压和肾衰竭。它能降低心脏负荷，改善心脏能量代谢和心室重构，从而降低心血管死亡和心力衰竭住院风险；还可以减少水和钠的重吸收，有助于降低血压；最后还能降低肾小球滤过率，减轻慢性肾衰病人肾脏压力，从而延缓慢性肾衰的发展。
虽然达格列净具有多种治疗效果，但也存在一些副作用，如泌尿系统感染和脱水，因此应在医生指导下使用。
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