设计之罪
土木吧
又一个设计院遭殃了！
未在设计文件中明确围护墙与钢结构连接方式，且未能在施工前向施工单位和监理单位说明设计意图、解释设计文件，导致在源头上降低了建设工程质量。
墙体倒塌原因
土木吧
通过对倒塌墙体现场勘验、检测鉴定及专家论证，综合认定造成厂房外围护墙整体倒塌的因素主要有内因和诱因两个方面。
1．厂房外围护墙的工程质量存在先天缺陷，存在严重安全隐患。
主要表现在：一是外围护墙体构造柱、圈梁、女儿墙均未与主体钢架进行有效连接；二是外围护墙高厚比、构造柱典型柱距不符合规范要求②；三是外围护墙基础梁混凝土抗压强度、构造柱和窗过梁的钢筋搭接锚固不符合规范要求 。从而导致外围护墙自身平面外稳定承载能力远低于所受重力荷载，无法保持稳定，是造成墙体整体倾覆倒塌的内在因素。
2．厂房主体钢结构无防火保护措施，未能延缓钢结构升温过程。
经检测鉴定，厂房主体钢结构表面无防火保护涂层，不符合设计要求，导致火灾状态下，钢架迅速受热膨胀对外围护墙产生作用力，加上外围护墙内外侧不均匀受热产生的弯曲变形导致的墙体向外倾斜、钢结构的超设计条件使用及技术改造等，是造成墙体整体倾覆倒塌的重要诱发因素。
全
报告显示，2023 年 8 月 5 日 18 时 36 分许，赣州经济技术开发区江西中南环保设备有限公司发生火灾，过火面积约700平方米，在灭火战斗过程中厂房东北侧围护墙体倒塌，造成2名消防救援人员死亡，15 名消防救援人员受伤，直接经济损失670余万元。事故发生后，依据有关法律法规，省政府成立了由省应急管理厅牵头，省消防救援总队、省公安厅、省住房城乡建设厅、省工业和信息化厅、省总工会和赣州市人民政府参加的赣州经济技术开发区江西中南环保设备有限公司“8·5”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展提级调查，并聘请专家参与事故调查。事故调查组邀请省纪委省监委适时介入事故调查工作。经调查认定，赣州经济技术开发区江西中南环保设备有限公司“8·5”一般火灾事故是一起相关企业严重违法违规、主体责任不落实，地方政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。一、事故基本情况 （一）起火厂房情况。起火厂房位于赣州经济技术开发区坪峰岭路 25 号，产权单位为江西住友富士电梯有限公司（以下简称住友电梯公司）。该厂房为三跨门式钢架轻型房屋钢结构，单层（局部 2 层），长198.2 米、宽80.3米、高 11 米（中间跨局部于事故发生前改造升至13.5 米）。1．厂房建设情况。起火厂房于2018 年5 月开工建设，建设项目名称为“江西住友富士电梯有限公司年产4500台电梯生产项目——厂房”。建设单位为住友电梯公司，设计单位为江西省协建工程设计院有限公司，设计为戊类厂房，设计耐火等级为二级，图审单位为赣州新筑建设工程施工图设计审查有限公司 ，施工单位为赣州东鑫建筑工程有限公司 ，监理单位为赣州正东工程建设监理咨询有限公司。该厂房建设项目于 2017 年11 月取得建设用地规划许可，2018 年 5 月取得建设工程规划许可证，2018 年10月取得建筑工程施工许可证，2018 年11 月办理消防设计备案，2019 年 8 月项目竣工，建成面积约1.6 万平方米，2020年6月办结竣工验收备案。
2．厂房租赁情况。厂房竣工后，住有电梯公司未将厂房用于其年产 4500 台电梯生产项目使用，而是先后将1#、2#车间出租给江西中南环保设备有限公司（以下简称中南环保公司），将 3#车间出租给赣州赛可韦尔科技有限公司（该公司将 3#车间部分区域免费提供给合作方江西力信达高新装备有限公司使用）。
3．厂房加高改造情况。中南环保公司根据生产需求，向住友电梯公司提出厂房加高要求。2023 年3 月15日，住友电梯公司以申请函的形式向赣州市自然资源局赣州经济技术开发区分局申请厂房加高改造规划许可变更。2023年3月 17 日，赣州市自然资源局赣州经济技术开发区分局复函同意住友电梯公司将第2跨厂房高度由11米调整为13.5米。2023 年 4 月 28 日，住友电梯公司与江西昌鼎建设工程有限公司 （以下简称昌鼎工程公司）签订住友电梯公司厂房加高改造工程施工合同，工程内容为G—D/1—22 轴区域（2#车间）钢结构加高 2.5 米。2023 年7 月，昌鼎工程公司法定代表人胡某启将加高改造工程交由其表哥龙某胜负责，之后龙某胜找到熊某华召集人员进行改造施工。（二）火灾发生经过。2023 年8 月5 日下午15时许，根据“厂房改造工程”施工安排，施工组长熊某华带领章某、李某平等 10 名施工人员，分 4 组在2#车间不同位置作业。其中章某、李某平在厂内 G 轴位置进行气割并安装桥式起重机轨道作业。16 时 46 分至 16 时53 分许，章某在G-14钢柱上用气割枪切割螺丝、角铁，并调整栓孔大小。18时36分许，正在车间内查看施工情况的熊某华发现位于厂房东北向西南方向数第 2 列（G 轴）、西北向东南方向数第14 根（G-14）钢柱北侧下方的 PPR 槽料罐内（罐高约4 米）着火。
（三）火灾应急处置及评估情况。1．火灾初起扑救情况。18 时36 分许，熊某华发现火情后立即大声呼救。现场施工人员试图灭火，先使用曲臂车升降台载人用灭火器灭火，但由于槽料罐较深，灭火器无法喷射至火焰根部，灭火无效且火势逐渐增大。18 时39分许，中南环保公司员工操作桥式起重机试图将起火部位周边的PPR 槽料罐转移，但由于火势较大，未能成功。18时41分许，中南环保公司员工连接车间内轻便消防水龙，交由曲臂车升降台上灭火人员进行出水灭火，但由于轻便消防水龙出水量不足，灭火仍然无效。18 时42 分，中南环保公司员工使用手机拨打 119 电话报警。18 时49 分许，由于现场灭火无效，火势失控，现场人员陆续撤离。2．消防灭火救援情况。18 时42 分，赣州市消防救援支队（以下简称支队）指挥中心接到报警，先后调派4个大队、5 个消防站、4 个政府专职消防队、23 辆消防车、95名消防救援人员赶赴现场处置，支队全勤指挥部遂行出动。18 时 49 分，赣州经济技术开发区消防救援大队（以下简称大队）率金潭大道消防救援站5 车20 人到场，立即组织疏散人员，并在厂房 1 号门、3 号门处各设2 支水枪控火。18 时 52 分，大队所属 4 个政府专职消防队4 车20人相继到场，在 1 号门增设 1 支水枪控火。19 时 2 分，火势进一步蔓延扩大。支队迎宾大道特勤站增援力量 5 车 22 人到场，在 3 号门处增设1 门移动水炮、1支水枪控火，并利用高喷车从高位压制火势。19 时 12 分，厂房东北侧外墙瞬间整体向外倒塌（倒塌长度约 175 米），现场安全员立即发出紧急撤离指令，但由于倒塌毫无先兆，17 名指战员避险不及，被倒塌墙体砸伤或埋压。大队迅速组建 3 个搜救小组开展救援，陆续抵达的红旗大道消防救援站、特勤站 5 车20 人立即加入搜救行动。截至 19 时 28 分，16 名受伤人员被救出并送医救治（其中1名经抢救无效死亡）。19 时 30 分，仍有 1 名政府专职消防员被埋压，支队全勤指挥部到场并重新组建两个搜救小组，在水枪掩护下全力进行搜救。19 时 40 分，蓉江新区狮形岭消防救援站2 车6人到场，在厂房东侧角落利用高喷车进行高位控火。19 时 43 分，埋压的 1 名政府专职消防员被救出，立即送医救治（经抢救无效死亡）。19 时 45 分，现场指挥部决定在厂房东北侧设置2门移动炮进行远程打击，西北侧利用1 台灭火机器人内攻灭火，西南侧利用 2 辆高喷车对厂房顶棚进行全覆盖冷却。19 时 50 分，赣新大道消防救援站2 车7 人到场，作为预备力量进行轮换。23 时 50 分，火灾彻底扑灭。（四）人员伤亡及损失情况。此次火灾事故本身未造成人员伤亡，但厂房东北侧护墙倒塌造成消防救援人员2人死亡、15 人受伤 ①。依据《火灾损失统计方法》（XF185-2014）统计，火灾直接经济损失 670 余万元。二、事故原因分析（一）火灾原因认定。根据现场勘验、现场试验、火灾现场提取的证物检测检验结果并结合证人证言、视频分析等，排除了自燃、遗留火种、电气故障、生产过程引发火灾的因素。综合认定火灾原因为：中南环保公司租赁的2#车间（厂房 G—D 轴）钢结构加高改造过程中，气割作业人员在起火点上方区域无证违法热力切割作业，喷溅掉落的高温金属熔渣引燃作业面下方紧邻的1#车间（厂房G—K 轴）摆放的 PPR 槽料罐等可燃物引发火灾。
（二）墙体倒塌原因分析。通过对倒塌墙体现场勘验、检测鉴定及专家论证，综合认定造成厂房外围护墙整体倒塌的因素主要有内因和诱因两个方面。1．厂房外围护墙的工程质量存在先天缺陷，存在严重安全隐患。主要表现在：一是外围护墙体构造柱、圈梁、女儿墙均未与主体钢架进行有效连接；二是外围护墙高厚比、构造柱典型柱距不符合规范要求②；三是外围护墙基础梁混凝土抗压强度、构造柱和窗过梁的钢筋搭接锚固不符合规范要求 。从而导致外围护墙自身平面外稳定承载能力远低于所受重力荷载，无法保持稳定，是造成墙体整体倾覆倒塌的内在因素。2．厂房主体钢结构无防火保护措施，未能延缓钢结构升温过程。经检测鉴定，厂房主体钢结构表面无防火保护涂层，不符合设计要求，导致火灾状态下，钢架迅速受热膨胀对外围护墙产生作用力，加上外围护墙内外侧不均匀受热产生的弯曲变形导致的墙体向外倾斜、钢结构的超设计条件使用及技术改造等，是造成墙体整体倾覆倒塌的重要诱发因素。
（三）造成消防救援人员伤亡的原因。1．建筑结构存在重大安全隐患。倒塌墙体存在稳定性不足的隐患，砌体外围护墙结构由于设计、施工不严格执行国家相关规范而存在严重的结构安全隐患①。同时，倒塌墙体在标高 3.3 米、9.8 米处各设一道钢筋混凝土圈梁，倒塌时巨大的重力势能产生强大的破坏力，对消防救援人员及车辆造成严重损害。2．整体倾覆倒塌时间短、危害大。砖混结构的厂房砌体外围护墙在火灾情况下发生倒塌的时间不到正常耐火设计要求的三分之一，事先难以预测。厂房东北侧K-14钢柱附近的砌体外围护墙突然向外倾覆，在3 秒钟内带动相邻各跨 175 米墙体瞬间发生整体倾覆倒塌，倒塌速度极快，消防救援人员来不及避险。
3．消防灭火战斗作业面受限。起火厂房四面环形车道仅东北侧车道便于消防车辆作业展开，车道宽约12m，距离起火区域最近，且此作业面设有五个进出门洞便于快捷内攻。其他方向车道宽度较窄，到起火区域的距离数倍增加，且有三个未起火单位实体阻隔。所有车道上均停有多辆汽车，灭火作业的东北侧车道上还有聚丙烯、钢架、成品塑料桶等物品占道堆放，致使消防救援车辆战斗展开受限，车辆停放位置距离厂房外围护墙较近，无法预留足够的安全距离。
三、事故暴露的主要问题（一）有关企业 1．江西中南环保设备有限公司。作为着火厂房承租单位及住友电梯公司控股股东，一是安全意识淡薄，在戊类厂房从事 PPR 槽料罐生产，未针对生产工艺所需消防安全条件组织重新审定和消防设施升级改造；二是安全生产主体责任不落实，未落实安全教育培训和隐患排查制度，未制定应急预案并开展演练，现场安全管理混乱，在厂房加高改造施工期间，未做好生产现场防火分隔，未清理作业现场可燃物的情况下，仍然组织生产并任由施工单位违规开展动火作业；三是违规组织生产，在新生产厂区未取得工业产品生产许可证情况下违规生产。2．江西住友富士电梯有限公司。作为着火厂房建设（产权）单位，一是未认真履行建设单位工程质量首要责任，将工程监理任务委托与施工单位有股权关系的正东监理公司，导致现场施工监理工作流于形式，对设计、施工和监理单位安排不具备相关资格人员参加现场管理、参加竣工验收失察失管，导致厂房建设工程质量存在严重隐患；二是随意改变厂房用途，将戊类厂房出租给丙类生产工艺的单位从事生产作业，且未与 3 个承租单位签订安全管理协议，未对安全生产、消防工作统一协调、管理，未定期进行安全检查、督促整改隐患，尤其是在明知厂房外围墙体存在开裂的情况下，未予处置，放任风险隐患长期存在；三是违规组织厂房加高改造工程，在未取得正式规划变更许可，未办理建筑工程施工许可证的情况下，组织施工单位开工建设且在施工过程中未对昌鼎工程公司施工作业、中南环保公司生产作业实施统一协调管理，对施工单位安排不具备相应资格人员进场动火作业失察。最终导致火灾发生和墙体坍塌。3．江西昌鼎建设工程有限公司。作为住友电梯公司厂房加高改造项目施工单位，安全生产主体责任不落实，未设立安全生产管理机构，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未组织开展安全生产教育培训和考核，安全管理严重缺失；厂房加高改造项目未编制施工组织设计，未安排专职安全管理人员，未建立消防安全责任制度，未制定应急预案，未组织进行有针对性的消防演练；违规安排未取得建造师资格证书的龙某胜担任项目负责人，聘用未取得特种作业操作资格证书的章某、李某平等6 名人员开展电气焊动火作业，未对作业现场的可燃物进行清理，导致火灾事故发生。 4．赣州东鑫建筑工程有限公司。作为住友电梯公司厂房项目建设项目施工单位，允许他人挂靠公司资质承接项目；未按设计图纸和相关技术标准进行施工，导致建筑工程存在严重的质量安全隐患；未安排具有建造师资格的人员担任项目负责人和参加厂房竣工验收。5．赣州正东工程建设监理咨询有限公司。作为住友电梯公司厂房建设项目监理单位，项目监理流于形式，未按照监理合同履行义务，委派一名不具备监理执业资格人员负责现场监理；对施工单位委派无执业资质的实际施工负责人、施工员负责项目建设，施工过程未按图施工等失察失管；违规安排不符合要求的人员参加厂房竣工验收。协调、管理，未定期进行安全检查、督促整改隐患，尤其是在明知厂房外围墙体存在开裂的情况下，未予处置，放任风险隐患长期存在；三是违规组织厂房加高改造工程，在未取得正式规划变更许可，未办理建筑工程施工许可证的情况下，组织施工单位开工建设且在施工过程中未对昌鼎工程公司施工作业、中南环保公司生产作业实施统一协调管理，对施工单位安排不具备相应资格人员进场动火作业失察。最终导致火灾发生和墙体坍塌。6．江西省协建工程设计院有限公司。作为住友电梯公司厂房建设项目设计单位，一是设计文件不符合规范要求，出具的住友厂房施工图设计文件把关不严，未在设计文件中明确围护墙与钢结构连接方式，且未能在施工前向施工单位和监理单位说明设计意图、解释设计文件，导致在源头上降低了建设工程质量；二是公司电子签章管理混乱，出具的厂房施工图设计文件上的人员签名均未经本人同意擅自使用印章，且安排不符合要求的人员参加厂房竣工验收，竣工验收备案表等管理文件顶替签名。7．赣州新筑建设工程施工图设计审查有限公司。
作为住友电梯厂房建设项目设计图审机构，施工图审查不严，未能发现施工图设计不符合相关标准规范要求的问题，并出具了合格意见书。
此外，对在事故调查中发现的地方党委政府、有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索，事故调查组移交纪检监察机关进一步调查并处理。