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相关并发症有……
撰文 | 刘医生
作为一名儿科大夫，临床上经常会遇到反复发热、咽炎、扁桃体炎的患儿；有些患儿甚至1月内反复发热多次。
最近收治一个11岁女孩，间断发热半年，每次发热3~5天，间隔1周到半月不等，反复发热，体格检查除咽充血外，余查体均为阴性，化验炎性指标正常或者稍高，先后于当地医院住院治疗3次，每次抗感染治疗效果显著，但发热易反复。
收治我院后完善相关病原学检查，除抗链球菌溶血素O高于正常，余病原学检查均为阴性，初步考虑：链球菌感染，为何链球菌感染会导致患儿反复咽炎、发热，以下详细介绍链球菌感染相关知识。
链球菌感染流行病学
A族链球菌（GAS）流行病学特点及感染致病机制：
01
GAS流行病学：
常定植于人体咽部，也可以在不洁皮肤表面，引起浅表性感染、侵袭性感染、毒素介导性疾病以及感染后免疫性疾病。
人类是GAS的唯一宿主，主要通过空气飞沫、皮肤黏膜接触传播，卫生条件差、居住拥挤等均有利于GAS传播，引发感染。
此外，GAS也可通过污染的食物传播。
人群对GAS普遍易感，发病者多为5~15岁儿童、老年人及免疫力低下者。
02
GAS感染致病机制：
GAS的致病性与其产生的多种毒力因子有关，这些毒力因子通过促进细菌与宿主细胞的黏附，侵入深层组织、导致疾病的发生。目前已发现的毒力因子可分为菌体成分和分泌成分两类。
1、菌体成分是菌体结构性毒力因子，主要包括细菌表面蛋白、荚膜、菌毛等，与增强病原体对宿主细胞的黏附能力、促进细菌逃避宿主免疫防御机制有关。表面蛋白主要为M蛋白，是最重要的菌体蛋白成分，也是GAS最主要的毒力因子之一和血清分型依据，M蛋白的一些特定区域也可能作为共同抗原，与人体某些抗原成分发生交叉反应，引起自身免疫性疾病，如风湿热等。
2、分泌成分是指GAS产生的多种分泌性毒力因子，如链球菌致热外毒素、胞壁蛋白酶、分泌性脂酶、链球菌溶血素、透明质酸酶等，多与此菌破坏宿主细胞、干扰免疫系统有关。超抗原是GAS研究中最受关注的一类毒力因子，分子质量相对较低，分泌后裂解释放成熟毒素，是已知最强有力的T细胞激活剂之一，在链球菌感染致病过程中发挥重要作用，可促进链球菌的定植、增殖和传播。链球菌超抗原与一系列GAS疾病有关，包括侵袭性感染（如坏死性筋膜炎）、链球菌中毒性休克综合征（STSS）、川崎病、银屑病和急性风湿热（ARF）等。
GAS感染患儿并发症
根据GAS流行病学特点及感染致病机制，导致儿童感染GAS后容易患以下疾病：
GAS致病谱广，从无症状携带者、浅表部位感染（如急性咽/扁桃体炎、脓疱疮、丹毒、阴道炎、产后感染等）、深部感染［如蜂窝组织炎、急性坏死性筋膜炎（ANF）、急性肌炎、菌血症、败血症、心包炎、脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎等］，到毒素介导性疾病（如猩红热、STSS、暴发性紫癜等）、感染后免疫性疾病［如风湿热、急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）、链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神疾病（PANDAS）等］。
01
急性咽/扁桃体炎：
为GAS感染后最常见疾病，该病是门急诊儿童和青少年咽痛的主要就诊原因之一。急性GAS咽/扁桃体炎的潜伏期为2~4d，典型症状为突发高热、咽部剧痛、颈前部淋巴结肿痛，可以有GAS感染接触史。
02
皮肤和软组织感染：
GAS是皮肤和软组织感染最重要的细菌原因之一。
03
猩红热：
是由GAS引起的急性呼吸道传染病，以托幼儿童及学龄儿童为高发年龄段，冬春季为高发季节，男童相对多见。临床表现以发热、咽部症状和皮疹为主要临床特征。其中急性咽/扁桃体炎可表现为咽痛、咽部充血、扁桃体大，部分患儿可见到扁桃体表面黄白色的渗出物，患儿可见舌乳头红肿，后期表现为味蕾明显，呈颗粒状，似杨梅，称为“杨梅舌”。
皮疹是猩红热的特征性改变，主要表现为发病1d出现充血性（按压时变白）、猩红色细小的斑丘疹，似鸡皮样，触摸呈砂纸样。皮疹始见于耳后、颈部及上胸部，并迅速蔓延至躯干及四肢。在皮肤皱褶处，尤其是在肘窝和腋下皱襞处常呈现出线状淤点，称为“帕氏线”。颜面部皮疹不明显，有充血，但口鼻周围因无充血而表现为“口周苍白圈”。患儿多于1周左右皮疹消退，并伴有脱屑。部分患儿手足心在后期出现膜状脱皮。
04
ARF：
是GAS感染后引起的一种自身免疫性疾病，通常在咽部感染2~3周后发生。ARF临床表现轻重不一，主要取决于疾病侵犯部位和程度，发病前1~5周常有GAS咽部感染病史。多急性起病，若不进行预防，可反复周期性发作。
病变主要累及心脏和关节，其他器官，如皮肤、浆膜、中枢神经系统及肺、肾等亦可受累，但以心脏损害最为严重且多见。临床症状还可有全身不适、精神不振、乏力、面色苍白、腹痛等表现。
有50%~60%的患儿出现关节炎或关节痛，特点为游走性、多发性关节炎，主要累及大关节，可出现红、肿、热、痛等局部表现，活动受限，有时有渗出，但无化脓。关节疼痛通常2周内经治疗后可完全缓解，不遗留关节畸形，但常反复发作。
ARF患儿心脏炎占40%~50%，是ARF的主要死因。
此外，ARF还可表现为舞蹈病，常在GAS感染后1~6个月出现，多发生于4~7岁女童，主要为单侧表现，表现为无目的、不自主的、无意识的以及非典型的躯干或肢体动作，面部可有挤眉弄眼、歪嘴等表现，还可出现耸肩、书写困难、微细动作不协调、书写能力下降、坐立不安、笨拙、步态不稳及语言障碍等表现，在兴奋及集中注意力时加重，入睡后症状可消失。病程大约3个月。
ARF还可出现环形红斑和皮下结节，前者见于2%~5%的ARF患儿，主要位于躯干及四肢近端屈侧，呈环形或半环形淡红色红斑，发热时更明显，环内皮肤正常，时隐时现，可一过性，可持续数周；后者可见于5%~10%的ARF患儿，为圆形、稍硬、无痛性、可活动小结节，与表面皮肤无黏连，无红肿等炎症，主要位于肘、腕、膝、踝等关节伸侧的皮下组织。
05
急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）：
是一种多继发于咽部或皮肤GAS感染后，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿和补体降低为临床特点的疾病。APSGN好发于5~12岁的男童，春秋季多见，可以散发，亦可以流行。该病患儿常有前驱GAS感染史，前驱期长短与GAS感染的部位有关，咽部感染后多为1~3周，皮肤感染后多为2~4周，甚至3~6周。
GAS治疗
01
急性GAS咽/扁桃体炎的治疗目标包括：
降低症状的严重程度和持续时间、预防ARF的发生、减少化脓性并发症、减少向密切接触者传播的机会。一旦确诊GAS咽/扁桃体炎，建议进行抗感染治疗。
02
GAS皮肤感染强调皮肤管理，患儿可正常洗澡，淋浴为佳。
感染者使用的衣服和毛巾等应每天清洗，且不与他人共用。同时积极去除诱因，保持良好的手卫生来预防疾病复发。局限的轻、中度感染局部治疗即可，当皮损广泛，尤其是有发热、淋巴结炎等时，需要联合系统抗感染治疗。局部外用药以杀菌、收敛、防止感染进一步扩散为原则，常用的有莫匹罗星软膏、夫西地酸软膏或复方多黏菌素B软膏等。丹毒或蜂窝织炎皮损中间软化并有波动感时，则需要及时手术切开引流。
03
猩红热治疗要点同急性咽/扁桃体炎。
04
ARF治疗原则包括：
（1）抗菌药物应用：目的是消除咽部GAS感染，避免ARF反复发作，可单次肌内注射苄星青霉素，也可口服青霉素或阿莫西林（疗程10d）。一旦ARF或RHD（风湿性心脏病）诊断明确，应尽早实施二级预防，防止ARF的再次发作，包括定期使用抗菌药物，以防止未来GAS感染导致的ARF复发和加重RHD。
要点如下：
（a）ARF伴心脏炎及心脏后遗症（持久瓣膜病）者，应持续预防10年或直至40岁后（取时间较长者）；
（b）ARF伴心脏炎但无心脏后遗症者，应持续预防10年或直至21岁后 （取时间较长者）；
（c）ARF无心脏炎者，应持续预防5年或直至21岁后（取时间较长者）。首选苄星青霉素 G（≤27kg：60万U；>27kg：120万U），每3~4周肌内注射1次，或青霉素V口服（0.25g，2次/d），但口服预防疗效较肌内注射差。
（2）抗风湿治疗：单纯关节受累，首选非甾体类抗炎药，常用阿司匹林，开始剂量成人为3~4g/d，儿童为80~100mg/（kg·d），最大量不能超过3g/d，分3~4次口服。亦可用其他非甾体类抗炎药。发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人为30~40mg/d，儿童为1.0~1.5mg/（kg·d），分3~4次口服，病情缓解后减量至10~15mg/d维持治疗。
有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松5~10mg/d或静脉滴注氢化可的松200mg/d，至病情改善后改为口服糖皮质激素治疗。单纯关节炎治疗6~8周，心脏炎最少治疗12周。有心功能不全者，综合考虑选择性使用扩血管药、利尿剂、正性肌力药物改善心脏功能。风湿性心脏炎心脏瓣膜损伤，尤其是狭窄或者严重关闭不全时，可考虑实行心脏瓣膜外科手术。
（3）舞蹈病：首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病，如瘫痪的患者，可应用卡马西平治疗。其他多巴胺受体拮抗药物，如氟哌啶醇也可能有效。
05
APSGN治疗：
休息、低盐饮食并限制水的摄入；控制感染、利尿、降压等治疗。
总结
对于反复发热、咽炎、扁桃体炎的患儿应当明确是否有链球菌感染；若链球菌阳性，应当积极抗感染治疗，定期监测抗链球菌溶血素数值、心电图、尿常规等，警惕患儿感染后合并风湿热累及心脏，以及合并肾小球肾炎影响肾脏。
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参考文献：[1]禹定乐,卢清华,尤元海,等.中国儿童A族链球菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(21):1604-1618.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220815-00974.
责任编辑：向宇
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