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相關并發症有……
撰文 | 劉醫生
作為一名兒科大夫，臨床上經常會遇到反複發熱、咽炎、扁桃體炎的患兒；有些患兒甚至1月内反複發熱多次。
最近收治一個11歲女孩，間斷發熱半年，每次發熱3~5天，間隔1周到半月不等，反複發熱，體格檢查除咽充血外，餘查體均為陰性，化驗炎性名額正常或者稍高，先後于當地醫院住院治療3次，每次抗感染治療效果顯著，但發熱易反複。
收治我院後完善相關病原學檢查，除抗鍊球菌溶血素O高于正常，餘病原學檢查均為陰性，初步考慮：鍊球菌感染，為何鍊球菌感染會導緻患兒反複咽炎、發熱，以下詳細介紹鍊球菌感染相關知識。
鍊球菌感染流行病學
A族鍊球菌（GAS）流行病學特點及感染緻病機制：
01
GAS流行病學：
常定植于人體咽部，也可以在不潔皮膚表面，引起淺表性感染、侵襲性感染、毒素介導性疾病以及感染後免疫性疾病。
人類是GAS的唯一宿主，主要通過空氣飛沫、皮膚黏膜接觸傳播，衛生條件差、居住擁擠等均有利于GAS傳播，引發感染。
此外，GAS也可通過污染的食物傳播。
人群對GAS普遍易感，發病者多為5~15歲兒童、老年人及免疫力低下者。
02
GAS感染緻病機制：
GAS的緻病性與其産生的多種毒力因子有關，這些毒力因子通過促進細菌與宿主細胞的黏附，侵入深層組織、導緻疾病的發生。目前已發現的毒力因子可分為菌體成分和分泌成分兩類。
1、菌體成分是菌體結構性毒力因子，主要包括細菌表面蛋白、莢膜、菌毛等，與增強病原體對宿主細胞的黏附能力、促進細菌逃避宿主免疫防禦機制有關。表面蛋白主要為M蛋白，是最重要的菌體蛋白成分，也是GAS最主要的毒力因子之一和血清分型依據，M蛋白的一些特定區域也可能作為共同抗原，與人體某些抗原成分發生交叉反應，引起自身免疫性疾病，如風濕熱等。
2、分泌成分是指GAS産生的多種分泌性毒力因子，如鍊球菌緻熱外毒素、胞壁蛋白酶、分泌性脂酶、鍊球菌溶血素、透明質酸酶等，多與此菌破壞宿主細胞、幹擾免疫系統有關。超抗原是GAS研究中最受關注的一類毒力因子，分子品質相對較低，分泌後裂解釋放成熟毒素，是已知最強有力的T細胞激活劑之一，在鍊球菌感染緻病過程中發揮重要作用，可促進鍊球菌的定植、增殖和傳播。鍊球菌超抗原與一系列GAS疾病有關，包括侵襲性感染（如壞死性筋膜炎）、鍊球菌中毒性休克綜合征（STSS）、川崎病、銀屑病和急性風濕熱（ARF）等。
GAS感染患兒并發症
根據GAS流行病學特點及感染緻病機制，導緻兒童感染GAS後容易患以下疾病：
GAS緻病譜廣，從無症狀攜帶者、淺表部位感染（如急性咽/扁桃體炎、膿疱瘡、丹毒、陰道炎、産後感染等）、深部感染［如蜂窩組織炎、急性壞死性筋膜炎（ANF）、急性肌炎、菌血症、敗血症、心包炎、腦膜炎、肺炎、化膿性關節炎、骨髓炎等］，到毒素介導性疾病（如猩紅熱、STSS、暴發性紫癜等）、感染後免疫性疾病［如風濕熱、急性鍊球菌感染後腎小球腎炎（APSGN）、鍊球菌感染相關的兒童自身免疫性神經精神疾病（PANDAS）等］。
01
急性咽/扁桃體炎：
為GAS感染後最常見疾病，該病是門急診兒童和青少年咽痛的主要就診原因之一。急性GAS咽/扁桃體炎的潛伏期為2~4d，典型症狀為突發高熱、咽部劇痛、頸前部淋巴結腫痛，可以有GAS感染接觸史。
02
皮膚和軟組織感染：
GAS是皮膚和軟組織感染最重要的細菌原因之一。
03
猩紅熱：
是由GAS引起的急性呼吸道傳染病，以托幼兒童及學齡兒童為高發年齡段，冬春季為高發季節，男童相對多見。臨床表現以發熱、咽部症狀和皮疹為主要臨床特征。其中急性咽/扁桃體炎可表現為咽痛、咽部充血、扁桃體大，部分患兒可見到扁桃體表面黃白色的滲出物，患兒可見舌乳頭紅腫，後期表現為味蕾明顯，呈顆粒狀，似楊梅，稱為“楊梅舌”。
皮疹是猩紅熱的特征性改變，主要表現為發病1d出現充血性（按壓時變白）、猩紅色細小的斑丘疹，似雞皮樣，觸摸呈砂紙樣。皮疹始見于耳後、頸部及上胸部，并迅速蔓延至軀幹及四肢。在皮膚皺褶處，尤其是在肘窩和腋下皺襞處常呈現出線狀淤點，稱為“帕氏線”。顔面部皮疹不明顯，有充血，但口鼻周圍因無充血而表現為“口周蒼白圈”。患兒多于1周左右皮疹消退，并伴有脫屑。部分患兒手足心在後期出現膜狀脫皮。
04
ARF：
是GAS感染後引起的一種自身免疫性疾病，通常在咽部感染2~3周後發生。ARF臨床表現輕重不一，主要取決于疾病侵犯部位和程度，發病前1~5周常有GAS咽部感染病史。多急性起病，若不進行預防，可反複周期性發作。
病變主要累及心髒和關節，其他器官，如皮膚、漿膜、中樞神經系統及肺、腎等亦可受累，但以心髒損害最為嚴重且多見。臨床症狀還可有全身不适、精神不振、乏力、面色蒼白、腹痛等表現。
有50%~60%的患兒出現關節炎或關節痛，特點為遊走性、多發性關節炎，主要累及大關節，可出現紅、腫、熱、痛等局部表現，活動受限，有時有滲出，但無化膿。關節疼痛通常2周内經治療後可完全緩解，不遺留關節畸形，但常反複發作。
ARF患兒心髒炎占40%~50%，是ARF的主要死因。
此外，ARF還可表現為舞蹈病，常在GAS感染後1~6個月出現，多發生于4~7歲女童，主要為單側表現，表現為無目的、不自主的、無意識的以及非典型的軀幹或肢體動作，面部可有擠眉弄眼、歪嘴等表現，還可出現聳肩、書寫困難、微細動作不協調、書寫能力下降、坐立不安、笨拙、步态不穩及語言障礙等表現，在興奮及集中注意力時加重，入睡後症狀可消失。病程大約3個月。
ARF還可出現環形紅斑和皮下結節，前者見于2%~5%的ARF患兒，主要位于軀幹及四肢近端屈側，呈環形或半環形淡紅色紅斑，發熱時更明顯，環内皮膚正常，時隐時現，可一過性，可持續數周；後者可見于5%~10%的ARF患兒，為圓形、稍硬、無痛性、可活動小結節，與表面皮膚無黏連，無紅腫等發炎，主要位于肘、腕、膝、踝等關節伸側的皮下組織。
05
急性鍊球菌感染後腎小球腎炎（APSGN）：
是一種多繼發于咽部或皮膚GAS感染後，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿和補體降低為臨床特點的疾病。APSGN好發于5~12歲的男童，春秋季多見，可以散發，亦可以流行。該病患兒常有前驅GAS感染史，前驅期長短與GAS感染的部位有關，咽部感染後多為1~3周，皮膚感染後多為2~4周，甚至3~6周。
GAS治療
01
急性GAS咽/扁桃體炎的治療目标包括：
降低症狀的嚴重程度和持續時間、預防ARF的發生、減少化膿性并發症、減少向密切接觸者傳播的機會。一旦确診GAS咽/扁桃體炎，建議進行抗感染治療。
02
GAS皮膚感染強調皮膚管理，患兒可正常洗澡，淋浴為佳。
感染者使用的衣服和毛巾等應每天清洗，且不與他人共用。同時積極去除誘因，保持良好的手衛生來預防疾病複發。局限的輕、中度感染局部治療即可，當皮損廣泛，尤其是有發熱、淋巴結炎等時，需要聯合系統抗感染治療。局部外用藥以殺菌、收斂、防止感染進一步擴散為原則，常用的有莫匹羅星軟膏、夫西地酸軟膏或複方多黏菌素B軟膏等。丹毒或蜂窩織炎皮損中間軟化并有波動感時，則需要及時手術切開引流。
03
猩紅熱治療要點同急性咽/扁桃體炎。
04
ARF治療原則包括：
（1）抗菌藥物應用：目的是消除咽部GAS感染，避免ARF反複發作，可單次肌内注射苄星青黴素，也可口服青黴素或阿莫西林（療程10d）。一旦ARF或RHD（風濕性心髒病）診斷明确，應盡早實施二級預防，防止ARF的再次發作，包括定期使用抗菌藥物，以防止未來GAS感染導緻的ARF複發和加重RHD。
要點如下：
（a）ARF伴心髒炎及心髒後遺症（持久瓣膜病）者，應持續預防10年或直至40歲後（取時間較長者）；
（b）ARF伴心髒炎但無心髒後遺症者，應持續預防10年或直至21歲後 （取時間較長者）；
（c）ARF無心髒炎者，應持續預防5年或直至21歲後（取時間較長者）。首選苄星青黴素 G（≤27kg：60萬U；>27kg：120萬U），每3~4周肌内注射1次，或青黴素V口服（0.25g，2次/d），但口服預防療效較肌内注射差。
（2）抗風濕治療：單純關節受累，首選非甾體類抗炎藥，常用阿司匹林，開始劑量成人為3~4g/d，兒童為80~100mg/（kg·d），最大量不能超過3g/d，分3~4次口服。亦可用其他非甾體類抗炎藥。發生心髒炎者，一般采用糖皮質激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人為30~40mg/d，兒童為1.0~1.5mg/（kg·d），分3~4次口服，病情緩解後減量至10~15mg/d維持治療。
有心包炎、心髒炎并急性心力衰竭者可靜脈注射地塞米松5~10mg/d或靜脈滴注氫化可的松200mg/d，至病情改善後改為口服糖皮質激素治療。單純關節炎治療6~8周，心髒炎最少治療12周。有心功能不全者，綜合考慮選擇性使用擴血管藥、利尿劑、正性肌力藥物改善心髒功能。風濕性心髒炎心髒瓣膜損傷，尤其是狹窄或者嚴重關閉不全時，可考慮實行心髒瓣膜外科手術。
（3）舞蹈病：首選丙戊酸，該藥無效或嚴重舞蹈病，如癱瘓的患者，可應用卡馬西平治療。其他多巴胺受體拮抗藥物，如氟哌啶醇也可能有效。
05
APSGN治療：
休息、低鹽飲食并限制水的攝入；控制感染、利尿、降壓等治療。
總結
對于反複發熱、咽炎、扁桃體炎的患兒應當明确是否有鍊球菌感染；若鍊球菌陽性，應當積極抗感染治療，定期監測抗鍊球菌溶血素數值、心電圖、尿正常等，警惕患兒感染後合并風濕熱累及心髒，以及合并腎小球腎炎影響腎髒。
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參考文獻：[1]禹定樂,盧清華,尤元海,等.中國兒童A族鍊球菌感染相關疾病的診斷、治療與預防專家共識[J].中華實用兒科臨床雜志,2022,37(21):1604-1618.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220815-00974.
責任編輯：向宇
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