近期流感病例出现明显增长，脆弱人群如老年人、慢阻肺病患者、糖尿病患者以及肿瘤患者在感染后容易出现重症，抗流感措施始终在和流感的进化、基因突变赛跑，我们很难跑赢它的基因突变，因此产生了4次较大的流感爆发，1918年的H1N1、1957年的H2N2、1968年的H3N2，以及距离我们比较近的2009年的H1N1爆发。
流感的爆发与每个人息息相关，对于重症流感而言，将流感作为重症类型是难以概括的，许多流感患者在重症阶段并非单纯的流感感染，但是流感本身也会导致重症的发生。
流感“重”症能否等同于流感“终”症？
我们刚刚收治了一位95岁高龄的女性，她股骨颈骨折术后一周，仍然可以行走而非卧床，并没有出现明显的咳嗽、咳痰，只有“食欲下降”一个症状。CT显示两肺有广泛性渗出（下图），出现氧合下降，因此我们面临两难，95岁如此高龄，插管？不插管？我们判断有两个标准：第一，出现了明显的意识障碍，第二，无法进行良好的咳嗽防御反射，因此采取了经口气管插管的措施。随着社会的老龄化，我们不可回避地要救治这类患者。
需要注意，流感重症并非终末阶段的“流感终症”，在许多呼吸危重老师的带领下，我们的救治水平在不断攀升。
下面是2014年一例“重症流感”的病例，男，73岁，发热咳嗽7天，高血压病20年。诊断：重症肺炎、ARDS；入院情况：FiO2 100% PO2 52mmHg。
经过20多天，患者出现气压伤，被确诊为H7N9。CT为第1天（左）和第25天（右）的影像。
我们留了一些病理，发现经过20多天的变化，患者肺部的病理改变远超我们的预期，透明膜形成、血栓形成以及大量炎症细胞浸润，这样的肺脏已经无法正常换气，更可怕的是通过Actin染色发现，患者不仅出现了严重的炎症浸润，而且出现了纤维化（蓝色部位），这提示是“流感终症”，终末期的终。
时隔4年，这是一例2018年的病例，患者女，9岁11月，发热六天，咳嗽五天。入院第10天PCR发现H5N6(+)。第一天发现时是一侧的大叶性肺炎，但是经过不断的救治，甚至上了ECMO，但患儿的肺部纤维化仍一发不可收拾，我们不愿意看到这样的结局。
图：第1天（左）、第25天（中、右）肺部影像
关于流感重症救治，我想首先，需要早期诊断，将病原学锁定在某一个种类；其次，早期使用一些必要的抗病毒药物；最后，在重症救治过程中，我们不要走弯路，避免导致不可逆的改变、避免病理生理产生间质纤维化改变，我们认为少量纤维化在影像学上看不见，但并不意味着在病理学上没有存在。从三天开始，患者渗出后的纤维化就会开始改变。
2023-2024重症流感病例更新，如何“刹住车”，不让重症发生？
今天主要向大家分享的是2023-2024重症流感病例有哪些新特点。经过初步和不全面的调研，我发现新冠后和新冠前的重症流感病例有一些不同点，我们不得不讨论流感和COVID-19的相互关系；不得不考虑流感和支原体等混合感染；不得不考虑流感导致重症发生的关键步骤……这是为了我们能够“刹住车”，不让重症发生。
因为重症发生后，我们能做的事情确实不太多。对于防治而言，我们呼吁不再完全依赖于全面检测，也不再完全依赖于药物预防，有一些新措施，比如降低检测价格，让检测更可及，甚至让医保能覆盖更多人群，我认为这是我们当下能够努力的方面。
这是我们在门诊看到的病例，女性患者，31岁，2023年7、8月因“干燥综合征”口服激素；9月曾出现发热，Tmax39℃，呼吸道病原学阴性，CT提示肺炎（下图左），予头孢输液治疗1周；10月患者输液后间断咳嗽，无发热，复查CT（下图右）；12月再次发病，低热1周，口服阿奇霉素无效，外院检测提示甲流抗原阳性、肺炎支原体IgM+。
下图为这位患者一家的情况，紫色部分为这位干燥综合症患者、也是家中孩子母亲，9月17日肺炎、呼吸道病原学阴性，12月25日甲流病毒抗原+、肺炎支原体IgM+；粉色部分为孩子，12月20日乙流病毒抗原+、支原体IgM+；孩子父亲在9月25日也存在甲流病毒抗原阳性的情况，可见混合感染和家族聚集感染难以避免。
在这样的背景下，我们看到的重症病例一定是棘手病例。接下来给大家汇报几个今年具有代表性的病例。
Case1：糖尿病甲流+肺克混合感染患者
这位患者合并了我们在ICU最不愿意看到的肺克感染，老年男性，69岁，急性起病。主因“咳嗽咳痰 2 天，呼吸困难 1 天”入院。既往有糖尿病，心房颤动病史 1 年余，未口服药物。主要表现为呼吸道症状，急剧的脉氧下降，合并了严重的房颤和快速心室率，导致氧合进一步难以纠正。
在病情演变过程中，11月29日，出现咳嗽，咳痰，白粘痰，未至医院就诊；12月1日发热，热峰38.4℃，伴有少许咯血，伴有呼吸急促，感胸闷，当地医院胸部 CT显示右肺感染，后患者呼吸急促，予气管插管连接呼吸机辅助呼吸，脉氧持续维持在82%左右。同日至我院急诊，气管插管机械通气，完善检查：胸部CT+肺动脉CTA；心脏彩超；血常规+CRP；BNP；心肌酶；凝血动脉血气分析。
体格检查：体温：36.9℃；脉搏：111次/分；血压：112/73mmHg（去甲肾）呼吸 23次/分；SPO2 90%（气管插管连接呼吸机，FiO2 100%）。
辅助检查：胸部CT+肺动脉CTA：肺动脉主干及其主要分支 CTA 未见明显异常，远端分支显影欠佳；双肺炎症（右肺为著），建议治疗后复查；主动脉弓局部稍膨隆；冠脉及主动脉硬化。心肌酶：血清肌钙蛋白 T:0.033ng/nL↑，血清肌红蛋白:160ng/mL ↑，N 端-前脑钠肽:2170ng/L↑；血常规：白细胞计数:1.38×109/L↓，中性粒细胞计数:0.86×109/L↓，淋巴细胞计数:0.47×109/L↓，CRP:35.30mg/L↑；床边心超：左房稍增大；室间隔稍增厚；左室收缩功能正常低值，EF 52%；血气分析: PaO2 88.7，PaCO2 42，Lac 4.7，K+ 3.1。
可见，影像学评估显示确实存在以右侧为主的双肺炎症，血常规检查淋巴细胞0.47×10^9/L，这符合病毒感染的表现，他的心脏和肾脏储备功能也较差。
图：胸部CT、心脏彩超 (2023/12/1)
针对这种情况，诊断为重症流感肺炎似乎合适，但是不确定是否仅存在这一个问题。
入院诊断
1.重症流感肺炎；2.呼吸衰竭；3.脓毒血症；4.糖尿病；5.心房颤动；6.凝血功能障碍；7.急性肾功能不全。
大家公认的器官支持技术如无创、有创、ECMO等，ICU已经得心应手了，使用它们的目的是稳定氧合，让病原学能够进一步明确。这位患者入院后治疗：1.气管插管呼吸机辅助通气；2.去甲肾维持血压；3.镇静镇痛；4.美罗培南抗感染。
12月1日16:46，V-V ECMO上机，右侧股静脉，右颈内静脉置入 ECMO 导管。ECMO参数：血流速4.11L/min，气体 FiO2 100%,气体流量 4L/min。呼吸机参数：氧浓度40%，PEEP：8cmH2O，潮气量410ml。
入院第4天，12月4日进行了气管镜，纤维支气管镜检查：隆突处见黏膜表面少许散在出血点，左右侧管腔见较多胶冻样分泌物堵塞管腔，右侧为较多血性分泌物，予充分吸引并灌洗，送检常规、培养等进一步筛查病原学，治疗后管腔较前明显通畅，但右侧小支气管仍存在大量痰栓。
回顾病原学检查过程，首先，在发病当天咽拭子就发现甲流阳性，痰NGS结果是甲流合并疱疹病毒；经过短暂的神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗后，甲流迅速转阴，然而很快出现了肺炎克雷伯杆菌，好在是敏感性肺克，这个过程让我们措手不及，常规给予敏感碳青霉烯类，同时继续给予奥司他韦治疗，在甲流核酸转阴后停用。
图：ECMO期间肺部X光变化，从左至右依次为12.1胸片：右肺炎症；12.3 胸片：右肺炎症，较12.1大致相仿，右侧胸腔少量积液；12.5 胸片：右肺炎症，较12.3稍吸收。
图：ECMO期间WBC、BNP、PCT、CRP、动脉血乳酸、心脏超声EF变化趋势
进行了俯卧位通气、保护性通气、适当的心脏保护，我们在此期间仍然担心出现脓毒性心肌病甚至爆发性心肌炎。我们注意到第三天患者的BNP出现急剧增高，所以在管理病毒性肺炎继发的多器官衰竭时，需要考虑到心脏很可能迅速出现心衰表现，排除了心梗，一定是心肌细胞严重受损，炎症因子也基于氧合的改善和肺保护逐步、快速好转。心脏超声EF一过性下降到30%，甚至合并了部分AKI表现，俯卧位和保护性通气避免了自主呼吸相关性肺损伤和机械通气相关性肺损伤的进一步发生。
图：ECMO撤机后复查肺部X光，（左）12.7 胸片：右肺炎症，与12-5相仿，右侧胸腔积液；（右）12.14 胸片：右肺炎症，较12.7进展
图：12.28复查胸部CT，双肺炎症较前（2023-12-1）范围减小，密度增高，治疗后复查。主动脉弓局部稍膨隆，纵膈多发稍大淋巴结，冠脉及主动脉硬化。
这位患者还进行了床边康复锻炼，情况已经完全稳定好转。
这种情况下，患者看似是流感，其实流感可能只是一个导火索，实际混杂很多其他情况，如糖尿病、如肺克感染等。有研究发现，30%流感住院患者有“糖尿病”，可能表现为肺炎、气管炎、窦感染、耳感染，流感急性过程可能加剧血糖升高，疾病持续食欲下降可能导致血糖急剧下降，因此血糖管理挑战，国外CDC有个guideline，糖尿病患者如果预计即将患上流感，需要准备哪些物品？包括如运动饮料、果汁和调节血糖的小食品等。
流感和糖尿病可以“互为恶性循环”，这是我们不愿意看到的，接种流感疫苗仍然是防控的最可靠手段。症状出现的48h内给于抗病毒药物对糖尿病患者（高危）有益，奥司他韦、巴洛沙韦等药物都应该成为糖尿病患者的常备药物。对于糖尿病患者流感使用抗病毒药物是否获益，一项研究评价健康资源消耗和花费，发现一旦给予了这些抗病毒药物，全年花费/入急诊/住院/住院时间都下降很多（下图左），特别是第一季度、第四季度（下图右），患者的花费和入急诊的比例急剧下降、减少，因此再次强调及早使用抗病毒药物的重要性。
一项基础研究提示，肺炎克雷伯杆菌感染激活免疫反应减轻了流感引起的肺损伤，有人疑问，流感患者是否容易继发肺克？
下图为重症肺炎下呼吸道细菌分布和构成比较（流感+ VS 流感-)，最容易发生的感染的是鲍曼不动杆菌，在流感阴性人群中，肺炎克雷伯杆菌的比例反而高于流感阳性人群，这是北京地区的数据，其他地区也要结合当地流行病学数据。
Case2：慢阻肺RSV+甲流混合感染
这是老年男性，74岁，因“咳嗽气喘 50 余年，加重伴意识不清 1.5 小时”入院，既往“高血压”病史，长期口服苯磺酸氨氯地平＋氯沙坦钾氢氯噻嗪，既往肺功能检查确诊为COPD。近一周频发室性期前收缩，倍他乐克缓释片 47.5mg/日，“阿托伐他汀”20mg/晚治疗。
病情演变：咳嗽、咳痰、气喘50余年，常在秋冬季及受凉后出现黄脓痰，气喘加重，经抗感染治疗后可有改善，既往肺功能检查确诊为COPD。平时接受长期家庭氧疗（LTOT）治疗。2023年11月27日咳嗽、咳痰、气喘症状加重，伴乏力，外院就诊未予特殊治疗。返家后自测SpO2 70-80%，自行吸氧症状无法改善，逐渐出现呼之不应，1.5小时后送入我院急诊抢救室，昏迷，SPO2 66%，呼吸困难，皮肤粘膜紫绀，立即有创机械通气。急查血气分析、头胸部CT。
我院急诊检查：血气分析（FiO2 61%）: PH 7.062 PaO2 57.4mmHg, PaCO2 测不出, Lac 3.8mmol/L, K+ 4.0mmol/L；血常规：白细胞计数:17.73×10^9/L↑，中性粒细胞计数:11.18×10^9/L↑ 超敏C反应蛋白:33.13mg/L↑；呼吸道合胞病毒RSV：IgM 抗体阳性；胸部CT (2023/11/27) ：两肺慢性炎症，肺气肿、肺大疱，两肺多发支气管扩张。
入院诊断
1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重（AECOPD）；2.Ⅱ 型呼吸衰竭；3.肺性脑病；4.心律失常；5.频发性室性期前收缩；6.频发性房性期前收缩；7.高血压病 3级（极高危）；8.重症流感。
我们在治疗过程中检测出了RSV阳性，紧接着又查出甲流阳性，在治疗后的4、5天，即使使用了神经氨酸酶制剂，甲流病毒仍然呈阳性。治疗方案中，进行了气管插管有创机械通气，容控模式，PEEP 5cmH2O，FiO2 60%，VTE 563ml；哌拉西林钠他唑巴坦钠+帕拉米韦抗感染；甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg Qd ,12月5日减量为20mg Qd（12-7日停用）；12月1日纤维支气管镜吸痰，肺泡灌洗。对于患者的支扩，使用1.异丙托溴铵+布丁奈德雾化吸入；2.多索茶碱。
即使患者的二氧化碳未达到正常水平，但考虑到患者的肺功能基础差，合并感染概率大，12月5日拔除气管插管，无创面罩辅助通气（P-SIMV模式，FiO2 40%, PEEP 5cm H2O），夜间复查血气，PH 7.367，PaO2 168mmHg，PaCO2 61.6mmHg , Lac 1.6mmom/L 。12月6日-7日，无创面罩与经鼻高流量湿化氧疗（FiO2 40%，流速 60L/min）序贯应用。12月8日，完全改为经鼻高流量湿化氧疗。
12月8日复查胸部CT，两肺气肿，肺大疱。两肺慢性炎症，较11月27日稍增多。两肺多发支气管扩张，右下肺伴感染，较前进展，双侧胸腔积液。主动脉弓及部分冠状动脉管壁钙化。
继续完善病原学检查，经过10天左右的抗病毒治疗，12月12日，病毒终于转阴，似乎这类患者病毒转阴时间更长。因此，如果RSV治疗有了单抗可以选择，我们可能会有更多的期待。
住院治疗过程中患者症状逐步好转，神志转清。12月20日，高流量氧疗改为鼻导管吸氧（3L/min），SpO2 维持95-96%；12月21日，静息状态下无明显气急，无发热，呼吸道症状改善明显，复查血常规白细胞计数正常范围，办理出院。出院后，长期家庭氧疗。
图：住院期间白细胞总数、中性粒细胞百分比的变化趋势、动脉血气中PaO2（左）及PaCO2（右）变化趋势、动脉血气 PH 及Lac变化趋势、炎症指标的变化趋势
此例患者小结：
药物治疗上主要以改善气道阻力、祛痰、抗感染、抗病毒、平喘等为主。
需要注意拔管时机的选择：患者11.27气管插管接呼吸机通气，共8天，准确把握拔管时机，及时拔去气管插管，后续（12.5）改为无创通气和高流量氧疗序贯应用，逐渐过渡到高流量氧疗（12.8），最后改为鼻导管吸氧（12.20），患者呼吸功能逐步恢复、好转出院。
另外，患者症状虽明显改善，但一直有二氧化碳潴留，结合患者50年COPD病史，出院后仍需依赖长期家庭氧疗改善预后。
流感是慢阻肺病急性加重的常见原因，季节性流感疫苗（年度）被国际公认可以预防COPD加重，然而，流感疫苗接种对COPD加重患者的病死率和合并症研究尚待大规模研究数据。
流感病毒感染COPD的临床分类包括：1.无症状感染；2.暴发性原发性病毒性肺炎；3.继发性细菌性肺炎；流感病毒感染的严重程度取决于病毒种类、诸多宿主因素、年龄、心肺疾病等合并症，这些因素决定了慢阻肺病患者是否可能加重为重症或者需要在ICU机械通气。疫苗、新型抗病毒药物给我们带来的机会，使COPD合并流感负担减轻。然而一旦季节性流感的突变、人和人之间更容易传播，尤其是禽流感，一旦从动物到人的传播开始加强，可能会变成灾难性的事件。
既往认为首要诱因是细菌的观念已经在改变，现在文献认为呼吸道病毒感染和40-60%的COPD加重有关，流感病毒感染在COPD中的发病和影响仍有待深入研究。
慢阻肺病往往会被纳入慢性肺部疾病，这类人群流感感染有何年龄特征？研究显示，23.8%65岁以上的慢性肺部疾病会死于流感；≧65岁的慢性肺部疾病中9%患者死于流感病毒合并RSV感染；慢性肺部疾病患者未接种流感疫苗的住院率是接种疫苗患者的2倍。
未完待续，在下期中，郭强教授将继续分享3例“流感”病例——肿瘤患者出现顽固低氧血症、年轻患者暴发心肌炎心跳骤停，诊治惊险棘手，哪些诊治经验和临床研究有所提示？面对迷雾重重、累及多系统的呼吸道感染，如果不是“流感”，还应考虑何种诊断？敬请关注！
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专家介绍
郭强
医学博士 主任医师 教授 学术型博导；苏州大学重症医学研究所所长；苏州大学附属第四医院副院长；苏州市医学会细菌感染和耐药防治分会主任委员；国家人才计划 教育部“长江学者”特岗教授；江苏省医学重点人才；全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人；国家支援武汉苏州二队队长；姑苏卫生重点人才；中国医师协会呼吸分会青委会副主任委员；中华医学会呼吸康复学组副组长；中华预防医学会呼吸病分会委员；中华预防医学会流感防控分会委员。
* 本次系列直播由中日医院呼吸与危重症医学科主任助理王一民医生主持。
本文由《呼吸界》编辑 Jerry 整理、排版
感谢罗氏制药对本季直播的大力支持
本文完
责编：Jerry