中国隐匿性肝性脑病临床诊治专家共识意见

本文来源：选自《中华消化杂志》, 2023,43(11) : 721-736.

隐匿性肝性脑病(CHE)是肝性脑病的重要类型。有别于显性肝性脑病(OHE)，CHE患者无定向力障碍、扑翼样震颤等明显临床表现，但存在神经心理学和(或)神经生理学异常，部分患者可出现轻微认知障碍、欣快或焦虑，注意力和计算能力下降。CHE不仅易进展为OHE，还严重影响患者驾驶能力、精细操作能力和健康相关生活质量，增加意外伤害风险，加重家庭和社会负担，缩短肝硬化患者生存期。为进一步提高对CHE的认识，规范CHE诊治，中华医学会消化病学分会组织国内相关领域专家，参考近期国内外相关指南和共识，总结近年来相关领域的研究成果，结合大陆实际情况，制定本共识意见。本共识意见就CHE的定义，流行病学，病因、诱因和发病机制，临床表现，诊断和治疗，以及预后和慢病管理形成19项陈述条款，以期为规范国内CHE的诊治提供指导。

本文仅对共识的推荐意见进行阐述，感兴趣读者可点击 https://rs.yiigle.com/cmaid/1489144 进行深度阅读。

一、定义

【陈述1】肝性脑病是由急慢性肝衰竭、肝硬化和(或)各种门静脉-体循环分流(以下简称门体分流)引起的以代谢紊乱为基础、程度轻重不一的神经精神异常，建议根据患者基础肝脏疾病，肝性脑病的严重程度、持续时间和诱因对肝性脑病进行分类、分级(证据等级：1级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%)。

【陈述2】按照疾病严重程度，肝性脑病分为OHE和CHE。CHE包括MHE和West-Haven分级1级肝性脑病，患者存在神经心理学和(或)神经生理学异常，可无任何异常临床表现，或仅出现轻微认知障碍、欣快或焦虑、注意力和计算能力下降，但无定向力障碍和扑翼样震颤(证据等级：1级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%)。

二、流行病学

【陈述3】肝硬化患者CHE患病率较高，与肝功能损害程度密切相关(证据等级：2级；陈述同意率：96%)。

三、病因、诱因和发病机制

【陈述4】导致CHE发生的基础疾病与OHE类似，常见诱因包括消化道出血、感染、电解质紊乱、手术、便秘、使用镇静剂和阿片类镇痛药等(证据等级：1级；陈述同意率：96%)。

四、CHE的危害

【陈述6】CHE影响患者驾驶、高空作业和精细操作能力，会增加意外伤害风险，降低健康相关生活质量，加重家庭和社会负担(证据等级：1级；陈述同意率：100%)。

【陈述7】CHE易进展为OHE，且与肝硬化其他并发症的发生和病情进展密切相关，是肝硬化患者死亡的独立危险因素(证据等级：1级；陈述同意率：100%)。

五、筛查、诊断和鉴别诊断

【陈述8】肝硬化一旦确诊，推荐常规开展CHE筛查，尤其需重点关注从事高危职业肝硬化患者的CHE筛查(证据等级：1级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%)。

【陈述9】CHE的筛查和诊断主要依靠神经心理学和(或)神经生理学测试。推荐PHES作为CHE诊断的首选方法，Stroop测试用于CHE的筛查(证据等级：1级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：91%)。

【陈述10】常规计算机断层扫描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等影像学检查对CHE筛查诊断的价值不大，但可用于排除中枢神经系统器质性病变(证据等级：2级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%)。

【陈述11】血氨升高与CHE有一定相关性，但不能作为CHE的确诊依据。血氨检测时需注意采样、储存、转运和检测过程的规范性(证据等级：2级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%)。

【陈述12】诊断CHE时需排除其他可能引起认知功能障碍的疾病，乳果糖或利福昔明治疗效果不佳时更需重视对其他疾病的排查(证据等级：2级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：96%)。

六、治疗

【陈述13】CHE一经诊断，应予以积极干预；治疗原发疾病和祛除诱因是CHE治疗的基础(证据等级：1级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%)。

【陈述14】充分的能量和蛋白质补充可改善CHE患者HRQL，不增加OHE发生风险(证据等级：1级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：96%)。

【陈述15】乳果糖可改善患者认知能力和HRQL，推荐作为CHE的一线治疗药物(证据等级：1级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%)。

【陈述16】利福昔明可明显改善CHE患者认知能力和HRQL，也推荐作为CHE的一线治疗药物(证据等级：1级；推荐等级：弱推荐；陈述同意率：100%)。

【陈述17】天冬氨酸鸟氨酸( L-ornithine- L-aspartate, LOLA)可降低CHE患者血氨水平，改善神经心理学测试结果，提高患者HRQL，也可用于CHE的治疗(证据等级：1级；推荐等级：弱推荐；陈述同意率：100%)。

【陈述18】益生菌可降低CHE患者血氨和内毒素水平，改善患者认知功能，可作为CHE的辅助治疗手段(证据等级：2级；推荐等级：弱推荐；陈述同意率：87%)。

七、预后和慢病管理

【陈述19】建议将CHE纳入慢病管理，加强健康宣传教育，提倡规范的筛查、治疗和良好的生活照顾，以提高患者HRQL并改善预后(证据等级：2级；推荐等级：强推荐；陈述同意率：100%)。