中國隐匿性肝性腦病臨床診治專家共識意見

本文來源：選自《中華消化雜志》, 2023,43(11) : 721-736.

隐匿性肝性腦病(CHE)是肝性腦病的重要類型。有别于顯性肝性腦病(OHE)，CHE患者無定向力障礙、撲翼樣震顫等明顯臨床表現，但存在神經心理學和(或)神經生理學異常，部分患者可出現輕微認知障礙、欣快或焦慮，注意力和計算能力下降。CHE不僅易進展為OHE，還嚴重影響患者駕駛能力、精細操作能力和健康相關生活品質，增加意外傷害風險，加重家庭和社會負擔，縮短肝硬化患者生存期。為進一步提高對CHE的認識，規範CHE診治，中華醫學會消化病學分會組織國内相關領域專家，參考近期國内外相關指南和共識，總結近年來相關領域的研究成果，結合大陸實際情況，制定本共識意見。本共識意見就CHE的定義，流行病學，病因、誘因和發病機制，臨床表現，診斷和治療，以及預後和慢病管理形成19項陳述條款，以期為規範國内CHE的診治提供指導。

本文僅對共識的推薦意見進行闡述，感興趣讀者可點選 https://rs.yiigle.com/cmaid/1489144 進行深度閱讀。

一、定義

【陳述1】肝性腦病是由急慢性肝衰竭、肝硬化和(或)各種門靜脈-體循環分流(以下簡稱門體分流)引起的以代謝紊亂為基礎、程度輕重不一的神經精神異常，建議根據患者基礎肝髒疾病，肝性腦病的嚴重程度、持續時間和誘因對肝性腦病進行分類、分級(證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%)。

【陳述2】按照疾病嚴重程度，肝性腦病分為OHE和CHE。CHE包括MHE和West-Haven分級1級肝性腦病，患者存在神經心理學和(或)神經生理學異常，可無任何異常臨床表現，或僅出現輕微認知障礙、欣快或焦慮、注意力和計算能力下降，但無定向力障礙和撲翼樣震顫(證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%)。

二、流行病學

【陳述3】肝硬化患者CHE患病率較高，與肝功能損害程度密切相關(證據等級：2級；陳述同意率：96%)。

三、病因、誘因和發病機制

【陳述4】導緻CHE發生的基礎疾病與OHE類似，常見誘因包括消化道出血、感染、電解質紊亂、手術、便秘、使用鎮靜劑和阿片類鎮痛藥等(證據等級：1級；陳述同意率：96%)。

四、CHE的危害

【陳述6】CHE影響患者駕駛、高空作業和精細操作能力，會增加意外傷害風險，降低健康相關生活品質，加重家庭和社會負擔(證據等級：1級；陳述同意率：100%)。

【陳述7】CHE易進展為OHE，且與肝硬化其他并發症的發生和病情進展密切相關，是肝硬化患者死亡的獨立危險因素(證據等級：1級；陳述同意率：100%)。

五、篩查、診斷和鑒别診斷

【陳述8】肝硬化一旦确診，推薦正常開展CHE篩查，尤其需重點關注從事高危職業肝硬化患者的CHE篩查(證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%)。

【陳述9】CHE的篩查和診斷主要依靠神經心理學和(或)神經生理學測試。推薦PHES作為CHE診斷的首選方法，Stroop測試用于CHE的篩查(證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：91%)。

【陳述10】正常計算機斷層掃描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等影像學檢查對CHE篩查診斷的價值不大，但可用于排除中樞神經系統器質性病變(證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%)。

【陳述11】血氨升高與CHE有一定相關性，但不能作為CHE的确診依據。血氨檢測時需注意采樣、儲存、轉運和檢測過程的規範性(證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%)。

【陳述12】診斷CHE時需排除其他可能引起認知功能障礙的疾病，乳果糖或利福昔明治療效果不佳時更需重視對其他疾病的排查(證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：96%)。

六、治療

【陳述13】CHE一經診斷，應予以積極幹預；治療原發疾病和祛除誘因是CHE治療的基礎(證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%)。

【陳述14】充分的能量和蛋白質補充可改善CHE患者HRQL，不增加OHE發生風險(證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：96%)。

【陳述15】乳果糖可改善患者認知能力和HRQL，推薦作為CHE的一線治療藥物(證據等級：1級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%)。

【陳述16】利福昔明可明顯改善CHE患者認知能力和HRQL，也推薦作為CHE的一線治療藥物(證據等級：1級；推薦等級：弱推薦；陳述同意率：100%)。

【陳述17】天冬氨酸鳥氨酸( L-ornithine- L-aspartate, LOLA)可降低CHE患者血氨水準，改善神經心理學測試結果，提高患者HRQL，也可用于CHE的治療(證據等級：1級；推薦等級：弱推薦；陳述同意率：100%)。

【陳述18】益生菌可降低CHE患者血氨和内毒素水準，改善患者認知功能，可作為CHE的輔助治療手段(證據等級：2級；推薦等級：弱推薦；陳述同意率：87%)。

七、預後和慢病管理

【陳述19】建議将CHE納入慢病管理，加強健康宣傳教育，提倡規範的篩查、治療和良好的生活照顧，以提高患者HRQL并改善預後(證據等級：2級；推薦等級：強推薦；陳述同意率：100%)。