前几天的一个病例，成为麻醉科的重点讨论对象。
患者是一个50多岁的中年男人，活检诊断为食道肿瘤。
十分棘手的是，这个人的病变区域比较大。由贲门至食道中段，都能看到明显的病变。这就意味着，需要切除的范围很大。
针对该病例，外科倒是没什么，胸腹联合切口就搞定了。但是，对于麻醉科而言，这意味着患者有更大的创伤。不仅需要抑制患者手术中的疼痛，也要控制好患者的应激反应。因为，一旦应激反应起来，有可能功亏一篑。
首先是第一关，胸腹联合切口的术中控制问题：椎管内麻醉，显然无法满足手术；全身麻醉，对于这么大的创伤也可能无法完全抑制疼痛传导。
显然，全麻肯定是首选。关键就是如何掌控的问题。一味追求深度麻醉，对患者术中循环稳定是一个考验。同时，相关研究显示，深度麻醉可能影响患者的远期生存率。
虽然远期生存率可能与麻醉科已经不相关，但只要有影响就会尽量考虑周全，这也是麻醉医生的职业素养。
有的人说，现在已经有了很好的监护手段，也有很好的药物，完全可以放心大胆地上全麻。
但这个患者还有一个特殊的地方：患者非常肥胖。过度的肥胖，让他的身体一直都满负荷运转。可以预见，他的心肺功能都是处于边缘状态。
另外，大量的脂肪势必成为麻醉药物蓄积的“温床”。即便术中掌控没问题，术后麻醉药物从脂肪里重新分布出来后，可能就会危及患者的呼吸。
其次，就是术后镇痛的问题。这么大的一个切口，尤其是涉及到部分胸壁，手术后必然很疼。这就意味着，术后需要很大剂量的镇痛才行。然而，这么胖，又是涉及到开胸的手术，谁也不敢轻易上那么大剂量的麻醉药。
这时，有人提出：可以采用全麻复合硬膜外麻醉的方式。
但是，问题来了：胸腹联合切口设计的脊神经节段，由胸5一直到胸10。然而穿刺一个阶段，最多只能满足上下两三个节段。这就意味着，打一点根本不够用。
既然一点不够用，打两点行不行？
这个设计一出来，立刻得到了大家的赞同。
虽然两点穿刺的椎管内不经常实施，但并不能难住大家。
第二天，由一名高年资麻醉医生亲自进行穿刺，之后进行了全麻。
全麻阶段，大家也异常小心。尤其是可能涉及到的困难插管问题，大家早早就准备好了可视化插管设备。
然而，手术并未像大家想象得那么容易。这个患者看着体重很大，实则很虚。麻醉后，血压根本扛不住。因此，只能用升压药顶着。
为了能让两点穿刺的硬膜外发挥作用，麻醉医生降低了局麻药的浓度，并刻意选择作用时效更长的麻药。至于血压，也一直由血管活性药物维持着。
当切口关闭那一刻，麻醉医生才放下心里的石头。
这时还不是庆功的时候，只有患者生命体征平稳、意识清醒才算告一段落。
经过半小时的精细调整，患者的辅助升压药物逐渐撤除了。问刀口疼不疼，答“有一点点”。
听到这个回答，大家犹如听到“胜利的号角”。果断收拾“现场”，迅速把患者送回去了。
表面上，外科医生没有感谢，但心里应该会说“这个麻醉很靠谱”！
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