名医说｜深圳三院艾滋病医学中心主任王辉：HIV感染者治疗有哪些新变化？

21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道 近10年来，我国艾滋病防控工作取得巨大成就。根据国家卫生健康委最新统计显示，截至2020年10月底，全国报告存活艾滋病感染者104.5万例，整体疫情持续处于低流行水平。

HIV防治理念的普及与进步让曾经不治的艾滋病已成为可防、可控、可长期管理的慢性疾病。如今HIV感染者的治疗覆盖率和成功率均达90%以上，而且，抗病毒治疗使得HIV感染者寿命得到显著延长。

不过，随着艾滋病治疗用药的不断发展，仅仅在短时间内通过降低病毒载量来稳定病情、保证治疗效果，已经不再是HIV感染者追求的唯一目标。HIV患者一旦确诊即需终身服药，因此除了持久的病毒抑制外，他们对长期用药的安全性、简便性以及可负担性都提出了越来越高的要求。由此，让患者活得更好、生活质量更高，也逐渐成为当前治疗HIV感染者的重要目标。

为了增强全民对于艾滋病的认识，21世纪经济报道“名医说”栏目采访了深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院）艾滋病医学中心主任王辉教授，请她为我们介绍如何进行艾滋病药物的规范化使用，助力艾滋病患者更加高质量的生活。

《21世纪》：请您介绍一下目前艾滋病的流行病学情况和诊治现状？以及有哪些亟需满足的诊治需求？

王辉：艾滋病在中国的流行是发生了非常大的变化，在2009年之前，艾滋病主要以是血液、母婴和性三个传播途径为主。在2009年以后，传播的人群发生了很大的变化。

近年来，国家采取了一系列的艾滋病预防措施，例如，要求每个血站献血人员每个人必检HIV，从根源上杜绝了献血人员的血液传播。同时，国家开始防控艾滋病的母婴传播，经过有效的抗病毒治疗和干预，艾滋病的阳性孕妇现在基本上可以达到接近消除的水平，特别是在北上广深一线城市，基本上可以做到消除艾滋病的母婴传播。在吸毒这一方面，随着年代的变化，对于毒品的管控越来越严格，这类人群的传播也渐渐消除。至于性传播，根据2020年公布的数据，全国的性传播达到98%左右，换言之，目前艾滋病传播主要以性传播为主。

在性传播里，特别是男男同性人群的性传播人数呈现明显的逐年上升趋势，传播人群在发达地区更是呈现年轻化趋势，例如，在天津同性传播达70%以上，深圳达60%以上。

《21世纪》：此前，诸多报道显示，艾滋病在老年人群中的传播情况也是不容乐观，对此您是如何看待这一现象的？老年艾滋病人群目前的生活状况如何？

王辉：目前，的确存在老年人感染HIV病毒的人数不断增加的情况，主要两个方面的原因。一方面，从2004年开始至今，抗病毒治疗已经在我国走过二十年，过去接受HIV抗病毒治疗人群已经成为老人；另一方面，在广西、四川等省份，老年人HIV感染率在上升，也存在诸多社会因素，会发生不安全性行为，导致HIV感染率比例相对增加。

随着年纪的增长，慢性疾病不断，而这些疾病需要长期服用降血压、降血脂、降尿酸等药物，如果是HIV感染的人群里患者的年龄升高，吃药就会出现药物和药物之间的相互反应，特别是有些药可能和HIV抗病毒治疗药混合使用，会导致起不到作用的结果。实际上，目前有些新药已经克服了这些问题，例如，必妥维可以让80%甚至90%的患者在共同服用药物的情况下药物之间不受干扰，这些药如果进入医保就会起到较好的效果及作用。

《21世纪》：根据您的临床经验，如果有患者感染艾滋病病毒之后会出现哪些具体症状？在筛查HIV方面，现有的检查手段主要是哪些？

王辉：HIV病毒感染以后在相当长的一段时间里大部分人不会出现具体症状，所以不能根据症状来诊断HIV。而如果等到有症状出现，这意味着患者的病情已经发展到晚期阶段。国际、国内都在提倡自主检测，如果有高危性行为的人群就要进行自主检测，越早检测越好。

目前，临床针对HIV病毒检测都提倡使用ELISA抗原抗体检测法，通过多年的试剂更新，检测法已经发展至第四代ELISA抗原抗体检测试剂。有些晚期患者因为免疫功能受损，抗体的表达并不是特别明显，在有新的补充检测后，HIV病毒载量检测，需要看每毫升血里面有多少HIV病毒，这种方法主要在各地定点医院都能检测，但一般的综合性医院对于HIV的定量检测还不够普及。所以，建议高危人群前往专科医院进行病毒载量的检测，这也能作为补充检测的确认标准。

《21世纪》：对于HIV患者而言，也是受益于不断推出的新药，患者的治疗需求存在什么样的变化？

王辉：在过去，从“鸡尾酒疗法”到“整合酶抑制剂”的诞生，治疗HIV的骨干药物也在不断更新，经研究发现多种药物可以组合为一片作为复方单片制剂，这为患者带来了很好的服药体验，新的复方单片制剂减轻了药物对身体的影响，且每日服用一颗即可。因此，艾滋病的抗病毒治疗趋势经历了从原来的“没法治”到后来“能治”再到现在的“以提高改善患者生活质量为目标”的过程。

去年联合国艾滋病规划署提出要实现四个95%：艾滋病的发现达到95%、发现后有95%的HIV感染者都接受治疗、接受治疗后有95%的HIV感染者病毒达到完全控制没有传染性、95%的生活质量都得到明显提高，包括提高社会对他的接受度，消除歧视和羞辱，实现人人平等，最终达到消除艾滋病的目标。

《21世纪》：也是基于现在HIV治疗药物具有较多的分类，对于患者而言利好治疗，但也正因为如此，规范性用药、选择合理用药也成为比较常见性的问题，对此您如何看待？

王辉：针对这个问题我们中华医学会感染病分会艾滋病学组在今年更新了诊疗指南，即为《中国艾滋病诊疗指南（2021版）》，对艾滋病暴露后预防的用药方案做出了进一步更新，把现在进入国内的所有药都列在里面，也指明哪些是一线用药、哪些是二线用药，在某种情况下我们只能选择哪几种药，在另外一种情况下又要选择哪些药，进行了规范。目前，该指南刚刚问世，往后一年内将针对指南内容进行全国医生的巡讲，以此规范临床用药。

《21世纪》：HIV抗病毒治疗已进入“免费+医保+自费”的三驾马车时代，免费、医保、自费药物的疗效有什么不同？

王辉：我们进入了“三驾马车”阶段，指免费药+自费药+医保药，三种药同时存在的阶段，并驾齐驱，同时进行。这三类适应人群有对应的三种治疗方案，一种是选择医保就医的人群，可以选择医保目录内的药进行治疗；二是医保+自费购买国际新药进行最优化治疗；三是没有医保的人群，可以选择免费治疗。每个人可以根据他们的不同情况，选择最适合自己的治疗方法。

在2021年12月3日国家医保局正式发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》（以下简称2021版国家医保药品目录）中，抗病毒治疗用药再次备受关注，成为国家医保谈判的重点之一，吉利德的两款HIV治疗药物被纳入新版国家医保药品目录，包括捷扶康®（艾考恩丙替片）医保续约成功，必妥维® (比克恩丙诺片)也通过此次医保谈判被纳入新版国家医保药品目录。而此次比克恩丙诺片(必妥维)进入新版医保目录，对于国家与患者而言都是一个福音，它是国际上各大指南认定的首选一线药物，主要有三大优点：一是降病毒快；二是片剂小，服用方便；三是耐药屏障很高。我想，在今后很长一段时间内，可能会出现患者争相追捧的现象。

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