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導讀
毛黴菌病以前稱為接合菌病，是由毛黴目真菌引起的一類條件緻病性真菌病，主要影響免疫功能低下者，可引起各種類型感染，具有起病急、進展快和病死率高的特點。毛黴菌病治療的關鍵是早期積極外科清創以及高劑量的靜脈抗真菌治療。
流行病學和危險因素
毛黴菌病是由多種真菌感染引起的一種侵襲性真菌病，包括根黴屬，毛黴屬，犁頭黴屬和被孢黴屬，以前兩者最為常見。由于癌症以及移植患者壽命的延長使免疫抑制狀态的人群比例增加以及各種自身免疫性疾病應用免疫抑制藥物的适應證不斷擴大，毛黴菌病的發病率也在增加。
毛黴菌病的主要感染途徑為空氣中的孢子吸入，其他途徑還包括直接攝入和皮膚接觸。主要危險因素包括糖尿病、惡性良性腫瘤化學或免疫治療、實體器官和造血幹細胞移植（hsct）、燒傷、肝硬化和艾滋病以及粒細胞減少等。糖尿病酮症酸中毒以及接受鐵螯合劑去鐵胺治療的透析患者也更易患毛黴菌病。
臨床表現
毛黴菌病的感染部位包括肺、中樞神經系統、副鼻窦、胃腸道和皮膚。臨床表現多種多樣且在很大程度上取決于感染途徑和易感疾病。鼻腦型主要症狀集中于頭面部，感染可始于鼻塞或流涕，進而發展為面部麻痹、視力模糊、眼痛、複視以及發熱、頭痛等。心肺型的症狀主要集中在胸部，主要表現為發熱、咳嗽咳痰、胸痛、咯血和呼吸困難等。皮膚毛黴菌病患者多有外傷、燒傷等皮損情況，可表現為皮膚斑塊，腫脹和壞死等。胃腸型較少見，多見于嚴重營養不良和胃腸功能紊亂者，常有腹痛、嘔吐、腹瀉、便血等。播散型毛黴菌病可能起源于任何感染的原發部位，主要指兩個或以上器官出現感染。
診斷評估
毛黴菌病正常血液學檢查很少有診斷意義，但出現中性粒細胞減少是一個相關的危險因素。
影像學檢查對于疾病的評估非常重要，可檢查疑似毛黴菌病的區域，特别是大腦、副鼻窦、肺部和腹部等。考慮到毛黴病進展迅速，建議每周進行1次ct掃描，尤其是對于病情不穩定的患者。鼻腦型毛黴菌病ct掃描有助于評估鄰近結構，如眼和大腦，ct表現為空腔黏膜軟組織水腫，鼻窦粘骨膜增厚，骨侵蝕和眼眶侵犯等。對于存在呼吸系統症狀的免疫抑制者，應進行胸部ct檢查。胃腸型患者需行ct檢查評估腸炎狀态。
毛黴菌感染診斷的金标準為組織、無菌體液培養陽性或組織病理活檢；毛黴菌塗片染色的特點：菌絲呈寬帶狀無分隔，直徑可大可小，但分枝呈直角。懷疑毛黴病的臨床标本，首選熒光染色直接鏡檢。組織病理切片he、pas或銀染色，見透明菌絲，寬度6~16μm，最寬達25 μm，無隔或少隔，可呈垂直及不規則分枝。
治療
毛黴菌病的标準管理措施包括早期診斷，逆轉危險因素和潛在疾病，手術清創和及時靜脈應用抗真菌藥物，通常是兩性黴素b。需要及時處理高血糖、酸中毒并盡可能停止應用免疫抑制劑。
兩性黴素b脂質體較兩性黴素b不良反應明顯減少，為毛黴菌感染一線藥物。起始劑量為5mg/kg/d iv，最大劑量為5mg/kg/d。治療持續時間主要取決于患者的臨床情況。為防止腎功能衰竭，可選泊沙康唑或艾沙康唑。艾沙康唑效果與兩性黴素b制劑治療效果相當，已在美國獲得毛黴病一線治療許可。
如果兩性黴素b脂質體不耐受，可以降低劑量，但應保持≥5mg/kg/d 。如果疾病泛發、進展迅速或患者的一般狀況較差，則可考慮加用艾沙康唑或泊沙康唑。在影像學完全改善前及宿主免疫完全重建前，應當持續治療，艾沙康唑或泊沙康唑可作為維持期治療藥物。
除系統性抗真菌治療外，應緊急對感染以及壞死組織進行外科清創，以限制感染的進一步擴散。根據感染部位，涉及的手術可能包括根治性面部切除術，部分肺切除術，結腸切除術等。其他輔助治療措施還包括高壓氧治療，增加氧氣壓力可促進傷口愈合。
參考資料：
1.hernández jl, buckley cj. mucormycosis. [updated 2021 jun 26]. in: statpearls [internet]. treasure island (fl): statpearls publishing; 2021 jan-.
2.梁官钊,劉維達.2019年歐洲毛黴病診療指南解讀.中國真菌學雜志[j].2021.16(2):116-120.
3.chitasombat mn, kontoyiannis dp. treatment of mucormycosis in transplant patients:role of surgery and of old and new antifungal agents[j]. curr opin infect dis, 2016, 29(4): 340-345.
4.陳松盛,何娅.毛黴菌病:一種嚴重的感染[j].醫藥與保健,2012,20(01):12-13.