<h1 class="pgc-h-arrow-right">腎内科主任李建民教授：精妙釋疑千古疑案厥陰篇</h1>
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圖：北京中西醫結合醫院腎内科主任醫師李建民教授
李建民教授，北京中西醫結合醫院腎内科主任醫師，醫學博士，北京中醫藥大學博士研究所學生導師。臨床擅長運用經方治療腎病、糖尿病、糖尿病腎病等疾病。今天，小師妹将李建民老師多年對厥陰病篇的了解和運用經驗總結梳理如下，分享給廣大中醫師，以期為大家帶來診療思路與啟發。
01
厥陰病提綱和實質讨論
曆代醫家對厥陰病篇提綱、主方、病機、病位、病性等方面有諸多争議。民國時期著名的傷寒論大家陸淵雷說:“傷寒厥陰篇竟是千古疑案，篇中明稱厥陰病者僅四條，除首條有提綱外，餘三條文略而理不清，無可研索。"李教授結合各家之言和臨床實踐，進行了精妙分析：
1●厥陰病提綱解惑
厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
《醫宗金鑒》認為“此條總言厥陰病大綱也。"傷寒大家劉渡舟老同意本條作為厥陰病提綱。長春閻洪臣氏認為：六經提綱，是對六經病特點的高度概括。然而各經病多是較為複雜的，有病之便，病之本，也有病之标，有主證，也有或然證，是以提綱隻能針對主要證候的特點來概括，不可能把本經所有病症都概括到提綱。他舉例說明“陽明虛寒證乃陽明病内容之一，但陽明病提綱隻概括了“胃家實"而并未涉及胃家虛寒。是以，他認為“厥陰病提綱也不能面面俱到”厥陰為陰盡陽生，寒熱錯雜反映了厥陰的這一主要特點，故以326條作為提綱是有道理的。
2●了解“實則少陽，虛則少陰”之說
《素問·六微旨大論》:“厥陰之上，風氣治之，中見少陽。”《傷塞論》厥陰病篇中第379條:嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
中醫學有“實則少陽、虛則厥陰”之說，柯韻伯注解：“然厥陰主肝，而膽藏肝内，則厥陰熱證，皆少陽相火内發也。要知少陽厥陰，同一相火，相火入于内，是厥陰病；相火出于表，為少陽病。"
3●厥陰病實質讨論
厥陰病的實質，熱證代表的有成無已、陸九芝、尤在泾、柯韻伯等。寒證代表，有錢天來等。寒熱錯雜代表的有吳謙、舒馳遠等人。近代以劉渡舟先生為代表的大多數人根據“六經提綱說"等等學說，認為厥陰病的本質是寒熱錯證。
厥陰病病機本虛偏重偶聯，滋生标實偏生關聯。厥陰病為疾病最後階段:“陰平陽秘偏差，陰陽供虛”。厥陰病本虛:真陽虛衰、陽不生陰、陰不斂陽，陰陽俱虛。厥陰病标實:或虛寒内生、或虛熱内生，錯雜與“本虛”偶聯。病位:足厥陰經、腑證，或在經，或在腑，或經腑同見。病性:足厥陰經腑陰、陽、氣、血各有偏衰不同，足厥陰經腑寒、熱、虛、實各有偏生不同。
02
方劑解析及臨床運用
1●烏梅丸
338條：傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無暫安時者，此為藏厥，非為蛔厥也。蛔厥者其人當吐蛔。令病者靜，而複時煩，此為藏寒。蛔上入膈，故煩，須臾複止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利方。
烏梅丸條文結合提綱證，可以作為厥陰病輕證的提綱，在臨床上用于治療上熱（虛熱為浮陽之候）下寒（肝腎陽虛、虛寒内生）胃脘痛、或伴有日久下利之證。對于浮陽之候明确，出現胃脘痛伴有牙龈腫痛、口舌生瘡(口瘡)、或伴有下利日久之候選烏梅丸。以胃脘痛為主，可以選用葉天士椒梅湯。臨床意義:烏梅丸作為肝腎陽虛、肝腎陰虛俱在，伴有浮陽上越、相火内生之疾為病機。烏梅、當歸酸甘化陰、滋養肝腎，黃連、黃柏清浮陽、相火之“虛熱”。
2●四逆湯、通脈四逆湯
《傷寒論》353條:大汗出，熱不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。《傷寒論》第354條:“大汗，若大下利面厥冷者，四逆湯主之。"《傷寒論》第370條:“下利清谷，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。"《傷寒論》第390條:“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之。"
綜合思考:厥陰病篇出現“大汗，熱不去，若大下利而厥冷者”，這是厥陰病肝腎陽虛之具、陽氣外越、虛陽外脫的現象。借用少陰病篇之四逆湯或通脈四逆湯回陽救逆。而霍亂篇之《傷寒論》第390條嘔吐下利日久、厥者，通脈四逆加豬膽湯主之。"條文提示:腎陽為一身元陽之根本，肝陽虛衰，可以通過大補腎陽之方劑，而起到溫補肝陽的治療目标。簡約提示臨證治療肝腎陽虛、肝陽虛衰的中醫學經典思維套路。
3●麻黃升麻湯
《傷寒論》第357條：傷寒六七日，大下之後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，洩利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
喻嘉言謂:“寸脈沉面遲，明是陽去入陰之故，非陽氣衰微可拟，故雖于足厥逆、下部脈不至、洩利不止，其不得為純陰無陽可知。況咽喉不利、唾膿血，又陽邪搏陰上逆之征驗，是以仲景特于陰中提出其陽，得汗出而錯雜之邪盡解也”。麻黃升麻湯主之。辨證要點:傷寒表裡不解，上熱下寒，症見咽喉不利、腹洩、手足逆冷、脈沉遲者。關鍵病機:肺熱脾寒、氣機不暢。(肺部感染伴有腹瀉可能是最簡約的病例)方解:麻黃、石膏、甘草以疏表，發越郁陽桂枝、白芍以調和營衛升麻性味辛寒，功能升陽，清熱解毒知母、黃芩以清上之肺熱白術、幹姜、茯苓以理中湯溫脾陽，兼溫腸之下寒天冬、玉竹性味甘平，以滋陰清熱當歸以養血，且以防發越之弊也。
4●吳茱萸湯
《傷寒論·辨陽明病脈證并治》243條:“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”《傷寒論·辨少陰病脈證并治》309條:“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》378條:“幹嘔葉涎沫頭痛者，吳榮萸湯主之。"
《金鏡内台方議》論吳茱萸湯:幹嘔，吐涎沫，頭痛，厥陰之寒氣上攻也。吐利，手足逆冷者，寒氣内盛也。煩躁欲死者，陽氣内争也。食谷欲嘔者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吳茱萸能下三陰之逆氣為君，生姜能散氣為臣，人參、大棗之甘緩，能調和諸氣者也，故用之為佐使，以安其中也。臨證吳茱萸配幹姜，劑量15-30克，不對等，治療頑固性腹瀉，大便稀薄、次數多。
吳茱萸湯治療三陰虛寒證要素分析
臨床如何辨識吳茱萸湯證？吳茱萸湯治療三陰虛寒證：均伴有舌體胖大而厚、齒痕、苔白膩水滑為主。食谷欲嘔:朝食暮吐為主，胃脘痛或病滿不适、伴有飲食不适。吐利，手足逆冷，煩躁欲死:吐不消化食物、下利稀薄伴不消化食物殘渣，或晨起腹污，一天數次不等，手足逆冷，心煩欲死。幹嘔、吐涎沫、頭痛：巅頂頭痛、口吐涎沫(口水多)、幹嘔或朝食暮吐。以上三證雖然分述三陰虛寒，實乃本質為肝脾腎髒腑虛寒内盛，肝脾腎三陰經髒偏重不同，臨床表現不一。臨證所見，但見一證便是，不必悉俱。
李建民教授認為仲景《傷寒論》厥陰病以足厥陰病之病變“厥、嘔、哕、利”四大證，為臨證寒、熱、虛、實變化與髒腑陰、陽、氣、血本虛偶聯變化，“寒熱錯雜”之偏移偏重中學醫學辨識為主線，貫穿足厥陰經辨證論治整個過程。尊重仲景原著思想，學會中醫經典思維，落實臨床實戰應用融合醫理是我們基本責任。看完李教授的經驗，您有哪些收獲呢？歡迎在文末留言。