風濕免疫性疾病為主要累及骨、關節與其周圍軟組織、器官的一組系統性疾病，改善病情的抗風濕藥物（DMARDs）又稱慢作用藥物，可用于風濕免疫性疾病的治療，包括傳統合成DMARDs（csDMARDs）、生物制劑DMARDs（bDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs），能有效控制/延緩疾病的進展。那麼，DMARDs在風濕免疫性疾病中如何使用呢？
傳統合成DMARDs（csDMARDs）
如鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）類藥物（環孢素A、他克莫司）、甲氨喋呤（MTX）、羟氯喹等，可用于風濕免疫性疾病的治療。
1
CNI類藥物
CNI類藥物屬于強效免疫抑制劑，主要包括口服環孢素A、他克莫司，可通過抑制鈣調磷酸酶活性而減少白細胞介素-2釋放、選擇性抑制T淋巴細胞活化增殖、抑制細胞因子轉錄，可用于治療正常藥物不适用或療效不佳的類風濕關節炎（RA）、系統性紅斑狼瘡（SLE）［特别是狼瘡腎炎（LN）、SLE血液系統受累］、多發性肌炎（PM）［特别是合并間質性肺疾病（ILD）］、皮肌炎（DM）、過敏性紫癜性腎炎（HSPN）、幼年特發性關節炎（JIA）、原發性幹燥綜合征（pSS）、系統性硬化病（SSc）、巨噬細胞活化綜合征（MAS）、自身免疫性肝炎（AIH）、成人Still病、銀屑病關節炎（PsA）、白塞病、幼年皮肌炎（JDM）等。
表：CNI類藥物建議劑量
注意事項：CNI類藥物可見胃腸道反應、腎毒性、電解質紊亂、感染、神經系統并發症、血栓性微血管病、血脂異常等，環孢素A可見牙龈增生、多毛、高血壓，他克莫司也見高血糖。慎用于重度腎功能不全、嚴重活動性感染者。環孢素A禁用于嚴重的腎功能障礙、不能控制的高血壓、嚴重的感染性疾病、惡性惡性良性腫瘤（不包括基底細胞癌）、惡性惡性良性腫瘤病史、正接受光化學療法治療者。
2
MTX
MTX屬于代謝拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶、細胞增殖，能誘導凋亡、抑制發炎細胞的增殖、免疫抑制、抗炎、維持免疫内環境，可用于治療RA（口服劑量通常為7.5-20mg/周，根據病情、治療反應調劑量）、SLE、風濕性多肌痛、血管炎、DM/多肌炎、PsA等。
注意事項：MTX可見胃腸道不适、轉氨酶輕度升高、胃炎、肝纖維化/肝硬化、骨髓抑制、感染、嚴重腎病、間質性肺炎、胰腺炎、出血性腸炎、骨質疏松、腦病等，用藥期間建議每周補充5mg葉酸以減少胃腸道反應。若ALT或AST水準持續＞正常上限3倍以上需停藥。避免用于已有骨髓抑制、嚴重肝腎功能受損、乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染活動期、酗酒或藥物濫用者。禁用于妊娠期、哺乳期，受孕前需停藥至少3個月。
3
羟氯喹
羟氯喹可調節免疫、抗風濕，可用于治療RA（可羟氯喹+MTX、羟氯喹+MTX+柳氨磺吡啶）、SLE、SS等。
建議起始劑量為400mg/d，持續≥3-6個月。
注意事項：羟氯喹可見視物模糊、視網膜病、黃斑病變、瘙癢、惡心、厭食、腹痛、頭痛、頭暈、神經緊張、感覺運動障礙等。禁用于有眼底黃斑病變、已知對4-氨基喹啉類化合物過敏者。
生物制劑DMARDs（bDMARDs）
如惡性良性腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑、IL-6拮抗劑、IL-17拮抗劑、T細胞調節劑、B細胞調節劑等，可用于RA、AS等的治療。
01
TNF-α抑制劑
可抗炎，如英夫利西單抗、依那西普、阿達木單抗、戈利木單抗、賽妥珠單抗，可用于治療RA、AS、多關節型幼年特發性關節炎（pJIA）等。
注意事項：可見注射部位反應、感染、打點滴反應、惡性良性腫瘤風險、骨髓抑制、脫髓鞘疾病、充血性心衰等。禁用于患有活動性感染、結核病、中重度心衰者等。
建議劑量：
1
英夫利西單抗
英夫利西單抗用于中重度活動性RA可與MTX聯用。建議首次靜脈注射3mg/kg，後于第2周、第6周再次用藥，後每隔8周用藥1次。對療效不佳的RA者劑量可增至10mg/kg，和/或給藥間隔調整為每4周1次。英夫利西單抗用于AS，建議首次為5mg/kg，後于第2周、第6周再次用藥，後每隔6周用藥1次。
2
依那西普
依那西普用于RA、AS建議劑量為25mg皮下注射、每周2次（間隔72-96h），或50mg每周1次。
3
阿達木單抗
阿達木單抗用于RA、AS建議劑量為40mg皮下注射，每2周1次。RA單藥使用時若療效下降，可每周1次。
4
戈利木單抗
戈利木單抗用于RA、AS建議劑量為50mg/次皮下注射，每月1次。用于RA需與MTX聯用。
5
賽妥珠單抗
賽妥珠單抗與MTX聯用于中重度活動性RA成年者。推薦首次、第2周、第4周為400mg皮下注射，後每2周1次200mg。
02
IL-6拮抗劑
如托珠單抗，可抗炎，可用于RA、全身型幼年特發性關節炎（SoJIA）等。
建議劑量：用于RA建議起始劑量為8mg/kg靜脈滴注，每4周1次，可與MTX等聯用。若有中性粒細胞計數降低、肝酶異常、血小闆計數降低時，可減至4mg/kg。
注意事項：可見感染、肝酶升高、嚴重感染、胃腸道穿孔、中性粒細胞減少、血脂異常、血小闆計數減低、脫髓鞘改變、惡性惡性良性腫瘤、打點滴反應等。禁用于感染活動期者。
03
IL-17拮抗劑
如司庫奇尤單抗，可抗炎，可正常治療效果不佳的AS成年者。
用于AS建議劑量為150mg/次皮下注射，可于第0、1、2、3、4周給藥，後每4周給藥1次。
注意事項：可見感染、口腔疱疹、中性粒細胞減少、結膜炎、腹瀉、荨麻疹等。禁用于活動性感染者。
04
抑制B細胞途徑的單抗
1
貝利尤單抗
貝利尤單抗可用于正常治療基礎上疾病仍有高疾病活動性（如抗雙鍊DNA抗體陽性、低補體、SLE疾病活動指數≥8）、自身抗體陽性的≥5歲兒童與成人SLE者。
建議劑量為10mg/kg靜脈打點滴，前3次為每2周1次，後每4周1次。
注意事項：可見上呼吸道感染、支氣管炎、腹瀉、輸注反應等。不推薦用于乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染、重度活動性中樞神經系統狼瘡、低丙種球蛋白血症或IgA缺乏、重度活動性狼瘡腎炎、人類免疫缺陷病毒、移植者。
2
泰他西普
泰他西普聯合于正常治療基礎上仍有高疾病活動性、自身抗體陽性的SLE成年者。
建議劑量為160mg/次皮下注射，每周1次。若需減量可80mg/次。
注意事項：可見感染、支氣管炎、注射部位反應、腹瀉、球蛋白降低、狀疱疹、咳嗽等。不推薦用于重度肝腎損害、重度活動性狼瘡腎炎、重度活動性中樞神經系統狼瘡、乙型肝炎病毒或丙型肝病毒炎感染、人類免疫缺陷病毒、低丙種球蛋白血症或IgA缺乏、移植者。
3
利妥昔單抗
利妥昔單抗可用于SLE的治療。
建議難治性重症SLE劑量為375mg/m2，每周1次，共4周；或1g/m2，2周後重複1次。
注意事項：可見惡心、感染、中性粒細胞減少、血管性水腫、白細胞減少、皮膚瘙癢、IgG水準降低、皮疹等。
05
抑制T細胞途徑的單抗
如阿巴西普，可用于對DMARDs療效不佳的成人中重度活動性RA，可與MTX聯用。
建議劑量為125mg皮下注射，每周1次。
注意事項：可見上呼吸道感染、頭痛、惡心、鼻咽炎等。禁用于存在膿毒血症、機會性感染等嚴重與無法控制的感染者。
靶向改善病情抗風濕藥物（tsDMARDs）
JAK抑制劑如托法替布、烏帕替尼、巴瑞替尼，可阻斷細胞因子轉導通路、抑制産生炎性細胞因子、抑制免疫細胞活化，不存在免疫原性，可用于治療RA、AS、PsA，能顯著改善預後。JAK抑制劑可用于csDMARDs、bDMARDs（1種及或多種）不耐受或應答不佳成人RA者。JAK抑制劑用于RA、PsA時，推薦與csDMARDs聯用。
烏帕替尼、托法替布可用于2種非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）用藥2-4周後應答不佳或TNF-α抑制劑應答不佳的成人AS者。烏帕替尼、托法替布可用于傳統治療應答不佳的PsA者，包括有皮損、外周關節炎、中軸受累、指炎、附着點炎、潰瘍性結腸炎表現者。對不便使用bDMARDs治療的AS或SpA者，可選用托法替布、烏帕替尼。烏帕替尼可用于NSAIDs應答不佳且有發炎的成人活動性放射學陰性中軸型脊柱關節炎（nr-axSpA）者。托法替布、烏帕替尼用于AS時，可與NSAIDs聯用。
建議劑量：托法替布用于RA建議5mg每日2次；用于AS建議5mg每日1次；用于PsA建議5mg每日2次。托法替布緩釋片用于RA建議11mg每日1次；用于AS建議11mg每日1次；用于PsA建議11mg每日1次。巴瑞替尼用于RA建議重度2mg每日1次、應答不佳者4mg每日1次。烏帕替尼用于RA建議15mg每日1次；用于AS及nxSpA建議15mg每日1次；用于PsA建議15mg每日1次。
注意事項：可見上呼吸道感染、鼻咽炎、頭痛、腹瀉、惡性惡性良性腫瘤、嚴重感染、血栓栓塞性事件、主要不良心血管事件等。托法替布、烏帕替尼、巴瑞替尼避免用于Child-Pugh C級者，巴瑞替尼避免用于eGFR＜30ml/（min·1.73m2）者，烏帕替尼避免用于eGFR＜15ml/（min·1.73m2）者。托法替布不建議與免疫抑制劑如環孢素A、他克莫司、硫唑嘌呤聯用，避免聯用強效CYP3A4誘導劑（如利福平、卡馬西平等）。烏帕替尼避免聯用強效CYP3A4誘導劑。托法替布與強效CYP3A4抑制劑如克拉黴素、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、酮康唑等聯用，建議5mg每日1次。
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