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千萬别大意
撰文 | 醫學小白
近日，一則“11歲女童打點滴後病情加劇而後死亡”的新聞占據各大媒體頭條，一時間醫患沖突又被推到風口浪尖。
本文将梳理以下幾個問題：
1.病情梳理
2.早期症狀缺乏特異性的案例
3.以腹痛就診的疾病有哪些？
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病情梳理
2023年11月19日早上，患兒出現發燒症狀，再加上幾天前就腹痛、嘔吐，其父親将她送到城陽區人民醫院，挂了兒科急診。
當天值班醫生對患兒進行初步身體檢查以及心肌酶測定、血正常+超敏CRP檢查、電解質2的檢查後，診斷為患胃腸炎和感染發熱，為其開了打點滴藥。因在打點滴過程中症狀未減輕，醫生又為其開具第二天早上的腹部彩超檢查。其父親表示，第二天的當班醫生仍診斷其女兒患胃腸炎和感染性發熱，并開了打點滴藥。
當天下午一點半，輸完液後，父親帶着女兒回家。下午四點多，患兒腹痛難忍，他便開車帶着女兒去了青島市另一家醫院。但到達該醫院停車場時，患兒已經休克，後經搶救無效死亡。醫院開具死亡證明（推測）書顯示：暴發性心肌炎。
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2024年1月4日，屍檢結果顯示，“死者符合患間質性肺炎、肺泡間隔增寬導緻氣體交換障礙，進而引起急性心力衰竭，緻呼吸循環衰竭死亡。”
看到事件的“前因後果”，筆者不禁倒吸一口涼氣：如果患兒腹痛加劇，當時是自己值班，我會如何處理？我能不能意識到患兒病情有進展？會不會想到還有其他原因也會導緻腹痛？
除了暴發性心肌炎，網上對病因推測也各種各樣，包括腹部嚴重感染導緻的多髒衰、打點滴反應等等，另一個需要時刻想到的疾病就是糖尿病酮症酸中毒。
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也有人認為原發病就是間質性肺炎，因為膈肌周圍7~12肋間神經分布于腹膜周圍, 故膈胸膜第7肋以下壁層胸膜發生發炎時或肺下葉發生發炎時, 可出現牽涉性上腹痛, 且疼痛可表現較為劇烈[6]。
不管哪個疾病，應該不僅表現為腹痛，會有本病相應的臨床症狀，但因為缺乏相關資訊，不能準确判定，目前的各種判定也隻能歸為“推測”。
早期症狀缺乏特異性的案例
我們再來看一例因“胸痛、胸悶”就診的病例，武漢泰康同濟醫院心血管内科于今年2月在《内科急危重症雜志》發表一篇名為《表現為單側肺水腫的暴發性心肌炎1例》[2]。
病例大概情況如下：
患者因胸悶7h，加重伴胸痛5h于2022年7月3日入院，7h前無明顯誘因出現胸悶不适，伴惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃内容物，5h前胸悶加重，伴随胸痛，醫院就診。
急診查肺部CT示左肺間質性改變，不除外肺梗死，入院後完善肺動脈CTA：未見明顯栓塞，肺間質性改變，心電圖示窦性心動過緩;心髒彩超示心髒各房室大小及厚度基本正常，二尖瓣反流，左室壁運動幅度彌漫性減低，左心室射血分數46%，肝腎功能未見明顯異常（原文未提及心肌酶，不知漏寫還是何原因），予甲潑尼龍40mg 每日1次（qd）、奧美拉唑40mg qd對症治療。
7月4日患者病情進展，精神欠佳，深呼吸時胸悶、胸痛症狀較重，伴呼吸困難及乏力不适，心電監護顯示BP85～90/60mmHg，全身皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，可聞及較多細濕啰音，N末端B型鈉尿肽原488.3pg/mL；高敏肌鈣蛋白I940.2pg/mL；降鈣素原0.482ng/mL。
心血管内科會診考慮暴發性心肌炎可能，予血管活性藥物、IABP、糖皮質激素、靜脈免疫球蛋白、抗病毒等治療，短期内肺部浸潤影完全消失，抗心力衰竭治療後LVEF恢複正常，證明肺部滲出為非感染表現。
暴發性心肌炎起病急驟，進展迅猛兇險，是一種極易誤診、漏診的危急重症。暴發性心肌炎早期症狀缺乏特異性，常以循環系統以外如嘔吐、腹痛、食欲下降等消化道症狀及萎靡、嗜睡、暈厥、抽搐等神經系統症狀為首發表現[1]。
思考
1、為什麼暴發性心肌炎以間質性肺炎為表現？
暴發性心肌炎因左心功能不全會出現肺淤血或肺水腫征象，典型表現為雙側肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影。
2、如何區分心源性因素導緻肺水腫？
如果是心源性，BNP及心肌損傷标記物會顯著升高，心髒彩超可發現瓣膜異常、室壁運動異常、LVEF下降[2]。
3、既然暴發性心肌炎特點不典型，出現哪些情況需要考慮暴發性心肌炎[3]？
★神經系統症狀：頭痛、頭暈、精神差、暈厥、癫痫發作或意識障礙等；
★呼吸系統症狀：咳嗽、喘息或呼吸困難等；
★消化道症狀：腹脹、嘔吐、腹痛、食欲下降。
有以上系統症狀，同時伴有心音異常及末梢循環差的體征時應該警惕暴發性心肌炎可能[1]。
LVEF、III.度房室傳導阻滞、束支傳導阻滞、白蛋白降低為暴發性心肌炎的早期危險因素[1]。
亦有文獻指出，暈厥和低收縮壓是暴發性心肌炎的早期特征[4]。
有臨床研究認為，肌鈣蛋白對早期疑似病例、心肌炎微小病變診斷有較高靈敏度，CK-MB是診斷成人暴發性心肌炎的重要名額，但靈敏度和特異度均低于成人。BNP水準可反映心功能受損情況，有助于早期識别暴發性心肌炎[5]。
以腹痛就診的疾病有哪些？
那麼，最後我們來總結一下，以腹痛為主訴就診時，還需想到哪些疾病[7-8]？
作者制表
最後，我想說對于這則悲劇，追究責任不是目的，而是通過這件事提醒自己在臨床上要仔細詢問病史、認真查體、重視家屬的回報資訊、對病情變化及時處理，處理不了或者有疑惑的地方一定要請示上級，以免造成難以挽回的損失。
如履薄冰，如臨深淵，這是每位醫者面對病人和疾病時該有的心态。
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參考文獻：
[1]陳靜,何爽,鄭敏,等.兒童暴發性心肌炎臨床特點及危險因素分析[J].中國實用兒科雜志,2024,39(03):223-230.DOI:10.19538/j.ek2024030611.
[2]汪小君,張舜,陳丹,等.表現為單側肺水腫的暴發性心肌炎1例[J].内科急危重症雜志,2024,30(02):185-187.
[3]孫娟,李海英,賈沛生,等.兒童暴發性心肌炎12例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2023,41(09):692-696.
[4]吳絲雨,塗丹娜.暴發性心肌炎的發病機制及早期診斷進展[J].中國醫刊,2023,58(01):31-36.
[5]劉岩岩,林瑤,張明明,等.兒童暴發性心肌炎22例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2023,37(04):389-392.DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2023.04.014.
[6]塔娜.以腹痛為首發症狀的重症肺炎一例[J].山西醫藥雜志,2018,47(01):117-118.。
[7]任獻青，陸國.兒科急症醫學（全國中醫藥高等教育中醫兒科學專業規劃教材）[M].北京;中國中醫藥出版社：2022.
[8]胡品津,謝燦茂.内科疾病鑒别診斷學（第6版）[M].北京：人民衛生出版社出版時間：2014.
責任編輯：月亮
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