2023年10月18日
雲南省紅河州彌勒市佛城商都一期
發生一起較大電梯墜落事故
造成4人死亡、16人受傷
直接經濟損失784.259萬元
5月16日
雲南省市場監管局網站釋出了
《雲南省紅河州彌勒市
“10·18”較大電梯墜落事故調查報告》
事故調查組調查認定，該事故是一起由于事故電梯維護保養機關未按規定進行實質性維保、使用機關主體責任不落實、檢驗機構未按規定進行檢驗而導緻的較大特種裝置責任事故。
涉事故機關情況
彌勒吉盛商業管理有限公司是事故電梯的使用機關；
上海愛登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養機關；
浙江城際特種裝置檢測有限公司是事故電梯最後一次定期檢驗的檢驗機構。
事故直接原因
事故電梯從上端站向下行駛過程中，對重反繩輪滾動軸承因疲勞剝落失效，出現卡死或卡緊現象，對重反繩輪把力矩傳遞到其軸上，使軸兩側止擋闆各有一個螺栓剪切斷裂，導緻止擋闆軸向定位失效；6根懸挂鋼絲繩從對重反繩輪軸端（轎廂側）與對重上橫梁之間脫出并與對重分離，對重墜落底坑，轎廂失去對重牽引後墜落底坑。
轎廂距離一樓地坎約10m的高度附近以自由落體的方式加速墜落過程中，限速器下行機械動作失效，未能提拉安全鉗，導緻安全鉗未動作，未能在轎廂下墜時制停轎廂，轎廂墜落底坑。
事故間接原因
1.事故電梯維護保養機關沒有嚴格按照安全技術規範要求對事故電梯進行實質性維保。事故電梯維護保養機關管理體系不健全，事故電梯維保品質管理缺失；對電梯維保管理人員、維保人員安全教育和技能教育訓練不到位。維保人員在對事故電梯進行年度維保時弄虛作假，沒有到現場開展工作，未發現對重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隐患；在對事故電梯進行半月、季度、半年、年度維保時，沒有對限速器進行潤滑、清潔，造成限速器明顯鏽蝕和有大量灰塵，未發現限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護裝置的觸發裝置未安裝等事故隐患，事故隐患得不到及時消除，導緻事故發生。
2.事故電梯使用機關安全主體責任缺失，安全管理制度不完善，電梯安全責任制不健全，電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能教育訓練，未履行對維保過程和結果進行監督确認的職責，放任維保人員弄虛作假行為，開展定期自行檢查不到位，導緻事故隐患未及時發現和消除。
3.電梯檢驗機構未嚴格按照有關安全技術規範及其品質管理體系檔案要求對事故電梯開展定期檢驗。電梯檢驗機構對雲南項目部電梯檢驗品質管控不到位，檢驗人員在實施事故電梯定期檢驗時，對電梯維保和使用機關落實相關責任、自主确定裝置安全等工作品質判定失實，對部分檢驗項目未開展實質性檢驗，存在“使用資料”“限速器”“轎廂上行超速保護裝置試驗”檢驗項目結論失實等問題，出具的檢驗報告結論嚴重失實，未能發現和消除事故隐患。
有關機關存在的主要問題
（一）上海愛登堡電梯安裝工程有限公司
上海愛登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養機關，主要問題：
1.對維保人員管理缺失。維保人員在對事故電梯進行年度維保時，沒有到現場開展工作，僅在維保記錄本上填寫編造的維保情況，沒有發現對重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隐患；在對事故電梯半月、季度、半年、年度維保工作時，未對限速器進行潤滑、清潔，造成限速器明顯鏽蝕和有大量灰塵，且未發現限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護裝置的觸發裝置未安裝等事故隐患。
2.安全教育和技能教育訓練不到位，維保人員品質安全意識淡漠，維保工作弄虛作假。維保人員在事故電梯限速器校驗後，未将拆卸下來的上行超速保護裝置的觸發裝置安裝複位；維保人員在未對事故電梯進行實質性維保的情況下，在電梯維保記錄本上填寫編造的維保情況，并代簽本機關及使用機關人員名字；對事故電梯進行自檢時，電梯門鎖齧合深度、門刀與地坎間隙、門輪與地坎間隙等資料都沒有進行實測，而是填寫編造的資料。2023年以來，僅組織過一次線上（線下）安全教育教育訓練，維保人員線上參訓時間較短，有的維保人員參訓時長甚至不足1分鐘。
3.公司品質體系不健全。沒有制定維保部、維保隊、維保隊長、維保人員、維保記錄審查的管理制度 ，缺少對維保部、維保隊長、維保人員進行有效監督管理的機制。《品質保證手冊》及相關崗位職責引用失效的規章和安全技術規範。
4.制度執行不嚴格。未按照公司《品質保證手冊》規定，對維保現場作業過程進行控制。對維保隊長未嚴格履行崗位職責、未按公司規定參與事故電梯維保工作失察失管。
5.對電梯維保品質監督不到位。明知事故電梯維保工作存在問題，不予糾正，放任不管。自2020年6月11日至事故發生當天，未組織對事故電梯維保品質進行監督和考核。未跟蹤督促整改事故電梯維保品質評價為“差”的問題。
（二）彌勒吉盛商業管理有限公司
彌勒吉盛商業管理有限公司是事故電梯的使用機關，主要問題：
1.安全主體責任缺失。未對上海愛登堡電梯安裝工程有限公司維保過程和結果進行有效的監督确認，未制止維保人員弄虛作假行為。未編制電梯自行檢測和電梯定期檢驗計劃，督促落實電梯自行檢查、定期檢驗和後續整改等工作不到位。對從業人員在編造的維保記錄簽字确認及安全部編造電梯巡檢工作記錄失察失管。
2.管理制度不完善，電梯安全責任制不健全。沒有建立日管控、周排查、月排程等工作制度和機制，電梯日常巡檢制度沒有規定具體檢查項目和内容。未明确各級各類人員安全責任清單，安全部人員職責不清；未制定各班組（崗位）、員工、商戶安全生産責任制。未配備電梯安全總監和電梯安全員并明确崗位職責，未逐台落實電梯安全責任人。
3.電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能教育訓練。未開展電梯安全管理人員教育訓練，以安全部負責人口頭交代代替電梯安全教育教育訓練。
（三）浙江城際特種裝置檢測有限公司
浙江城際特種裝置檢測有限公司是事故電梯的定期檢驗機構，主要問題：
1.對檢驗檢測工作品質管控不到位。檢驗人員在對彌勒吉盛商業管理有限公司使用的電梯進行定期檢驗過程中，1人1組分别完成電梯檢驗工作，檢驗人員僅在2023年5月19日開展定期檢驗工作，而故意将檢驗時間填寫為5月18日、5月19日。未按公司《檢驗檢測工作品質控制程式》規定，對雲南項目部電梯檢驗工作品質進行現場考核。
2.品質管理體系檔案未得到有效貫徹執行，事故電梯檢驗報告結論嚴重失實。事故電梯定期檢驗報告中，檢驗項目“8.2轎廂上行超速保護裝置試驗” ，存在上行超速保護裝置的觸發裝置未安裝問題，但檢驗項目結論判定為“合格” ，檢驗項目“1.4使用資料”“2.9限速器”結論失實。
責任認定及處理建議
調查報告顯示，根據《中華人民共和國特種裝置安全法》等有關法律法規規定，結合事故調查情況，建議對事故有關責任人員及機關作出如下處理：
（一）建議移送司法機關處理的責任人員
1.趙永青，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營銷工程三中心維保部維保經理。涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
2.王前軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司23維保隊隊長，持有《特種裝置安全管理和作業人員證》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
3.成彪，上海愛登堡電梯貴州有限公司職工，被委派到上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工作，持有《特種裝置安全管理和作業人員證》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
4.張豔梅，彌勒吉盛商業管理有限公司法定代表人、總經理，是企業安全生産第一責任人。涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
5.胡耀清，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部經理，安全部安全生産負責人。涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
6.肖旋，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部主管，持有《特種裝置安全管理和作業人員證》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
7.程耀星，浙江城際特種裝置檢測有限公司雲南項目部負責人，電梯檢驗人員，持有《特種裝置檢驗檢測人員證書》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
8.宋宏立，浙江城際特種裝置檢測有限公司電梯檢驗人員，持有《特種裝置檢驗檢測人員證書》。建議依法吊銷其從業資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法處理。
（二）相關人員責任認定和處理建議。
1.李綏，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司法定代表人。建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰。
2.葉笑波，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司總經理。建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰。
3.毛文潔，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營銷工程三中心總監，兼任營銷工程三中心維保部部長，是公司特種裝置生産品質控制系統的現場施工品質控制責任人。建議上海愛登堡電梯安裝工程有限公司按規定進行處理，将處理情況報雲南省市場監督管理局。
4.黃子軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工程技術品質部部長。建議上海愛登堡電梯安裝工程有限公司按規定進行處理，将處理情況報雲南省市場監督管理局。
5.陳志蛟，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部副經理。建議由彌勒吉盛商業管理有限公司按照公司制度規定進行處理，處理情況報雲南省市場監督管理局。
6.王沖，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部從業人員。建議由彌勒吉盛商業管理有限公司按照公司制度規定進行處理，處理情況報雲南省市場監督管理局。
7.朱冉，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部從業人員。建議由彌勒吉盛商業管理有限公司按照公司制度規定進行處理，處理情況報雲南省市場監督管理局。
8.邱富彬，彌勒吉盛商業管理有限公司安全部從業人員。建議由彌勒吉盛商業管理有限公司按照公司制度規定進行處理，處理情況報雲南省市場監督管理局。
9.夏平，浙江城際特種裝置檢測有限公司總經理，全權負責公司所有事務。建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰。
10.劉濤，浙江城際特種裝置檢測有限公司技術負責人，授權簽字人，負責授權範圍内的檢驗檢測報告、證書的準許和簽發，持有《特種裝置檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場監督管理局依法吊銷其從業資格并處罰款。
11.謝宇，浙江城際特種裝置檢測有限公司技術管理部副部長、負責人。建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰。
12.王敬乾，浙江城際特種裝置檢測有限公司品質管理部副部長、負責人，電梯檢驗責任師，檢驗報告稽核人員，持有《特種裝置檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場監督管理局依法吊銷其從業資格并處罰款。
（三）相關機關責任認定和處理建議
1.上海愛登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養機關，對事故負主要責任，依據《中華人民共和國特種裝置安全法》第九十條，建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。依據《特種裝置安全監察條例》第十條第二款 、第五十二條第三款、第八十二條第（三）項和《中華人民共和國行政處罰法》第九條之規定，建議由紅河州市場監督管理局依法吊銷其電梯生産相應資質，并函請發證機關予以登出。同時，自吊銷許可之日起3年内，特種裝置安全監督管理部門不予受理該公司新的許可申請。
2.彌勒吉盛商業管理有限公司是事故電梯的使用機關，對事故負主要責任，依據《中華人民共和國特種裝置安全法》第九十條，建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。
3.浙江城際特種裝置檢測有限公司是事故電梯的定期檢驗機構，對事故負主要責任，依據《中華人民共和國特種裝置安全法》第九十條，建議由紅河州市場監督管理局依法對其進行行政處罰，列入嚴重違法失信名單管理實施聯合懲戒。
調查報告指出，鑒于雲南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故造成的嚴重後果和惡劣影響，建議彌勒市市場監督管理局向彌勒市人民政府作出深刻檢查，紅河州市場監督管理局、彌勒市人民政府向紅河州人民政府作出深刻檢查，紅河州人民政府向省人民政府作出深刻檢查。對于在事故調查過程中發現的地方政府、有關部門公職人員履職方面的問題及相關材料，按照幹管權限移交各級紀委監委調查處理。對有關人員的黨紀政務處分等處理意見，由各級紀委監委提出。
電梯事故時有發生
每天乘坐電梯
你是否知道
反複按開關門按鈕、逾時開門等其實暗藏危險？
電梯突然故障，如何自救？
了解關于電梯的安全知識
關鍵時或許能救你一命！
來源：應急管理部 江蘇新聞網