前言
自身免疫性疾病的特征是免疫調節紊亂導緻特異性自身抗體的産生，引起發炎和多器官受累。結締組織疾病和血管炎應該進行差別，前者主要涉及系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、發炎性肌肉疾病和類風濕性關節炎，後者主要涉及小血管炎，如ANCA相關血管炎。
自身免疫性疾病患者入住重症監護病房（ICU）通常是由于疾病複發、感染和器官衰竭，并與高死亡率相關。同時，這些患者的管理，包括疾病的及時識别、免疫抑制治療的啟動和維持生命的治療，往往複雜且需要多學科參與。基于此，國外學者對自身免疫疾病的危重症臨床狀況的診斷和管理進行綜述，總結了五大嚴重自身免疫性疾病的流行病學、臨床特征和管理。在此小編對其部分内容進行摘選，以飨讀者。
硬皮病危象
硬皮病患者容易出現危及生命安全的并發症而被送入ICU進一步治療。主要為非硬皮病相關的病因（71.4%）或呼吸系統并發症。
硬皮病腎危象（SRC）
硬皮病腎危象（SRC）是一種罕見（約占硬皮病患者的2.4%）但危重的并發症，5年生存率為50-70%。SRC通常表現為惡性高血壓和少尿性急性腎損傷。左心功能不全和高血壓性腦病常見。SRC在使用糖皮質激素的患者中更為常見，腎毒性藥物或是容量不足可觸發SRC。
43%的患者存在微血管病變性溶血性貧血，三分之一的患者存在抗RNA聚合酶III抗體。SRC需要和ANCA陽性急進性腎小球腎炎相鑒别，因為兩者的治療方案和患者管理有差別。
主要治療為積極控制血壓，包括血管緊張素轉化酶抑制劑和其他抗高血壓藥物，如必要時可使用鈣離子通道阻滞劑。β受體阻滞劑可加重Raynaud現象而應當避免。患者通常需要透析，且部分患者需要腎移植。
硬皮病心髒危象
硬皮病心髒危象是一種并不常見但能威脅生命的并發症，常見于近期發作、血管表型（包括嚴重的Raynaud現象，手指潰瘍，大量毛細血管擴張和肺動脈高壓）患者。硬皮病心髒危象特征為急性左心功能障礙，通常可逆，但和不良長期預後相關（6個月生存率為44%）。
肺腎綜合征
肺腎綜合征的特點是彌漫性肺泡出血和壞死性腎小球腎炎。肺腎綜合征最常見的病因為ANCA血管炎（~70%），和抗腎小球基底膜（GBM）疾病（~20%）。約50%的患者發生需有創機械通氣的急性呼吸衰竭（ARF）。肺腎綜合征需要和其他常見的ICU疾病如膿毒症相鑒别。需要行纖支鏡排除感染及評估彌漫性肺泡出血的證據。經皮腎活檢可進行組織學診斷，肺活檢風險較高，可考慮為一項代替選擇。
急性間質性肺疾病（結締組織相關ILD）
間質性肺疾病（ILD）是一種罕見的肺實質性病變，表現為間質性異常，有時為纖維化表現，占結締組織疾病患者~15%（主要為類風濕關節炎，硬皮病，肌炎，幹燥綜合征，混合CTD和SLE）。
許多肌炎相關ILD并沒有肌酸激酶升高或是肌肉症狀。非特異性間質性肺炎是最常見的類型，也可出現尋常型間質性肺炎（類風濕關節炎，硬皮病，肌炎）。高分辨率CT、肺泡灌洗液和自身抗體檢查對于明确診斷，排除其他病因（感染，藥物毒性）至關重要。通常不需要行肺活檢。
雖然肺泡灌洗液有助于提供有用的診斷資訊，但肺泡灌洗液性質與預後或治療反應的相關性很弱。也有迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病例報道，尤其是硬皮病、抗合成酶或抗黑色素瘤分化相關基因5（aMDA-5）綜合征的患者中，預後較差（病死率>50%）。肺纖維化和肺動脈高壓為其他主要預後因素。
除了硬皮病，糖皮質激素均為一線治療，通常聯合免疫抑制劑，主要為環磷酰胺或嗎替麥考酚酯。其他具有前景的藥物治療包括他克莫司、利妥昔單抗、Janus激酶（JAK）抑制劑（托法替布）。部分患者可嘗試體外膜氧合（ECMO），也可作為移植的橋接治療方式。
急性嚴重血細胞減少
血液系統異常在自身免疫性疾病中常見。自身免疫性血細胞減少如自身免疫性溶血性貧血（主要為溫IgG抗體型直接抗球蛋白試驗）和特發性血小闆減少性紫癫罕見，但有時會出現危及生命的并發症，常見于SLE（分别為~10%和~15%）。
若血小闆減少、溶血性貧血并存，外周血塗片查見紅細胞碎片（如裂細胞）才可診斷血栓性微血管病，其他潛在病因還包括血栓性血小闆減少性紫癜（有時與SLE、混合性CTD相關），SRC和災難性抗磷脂綜合征（CAPS）。全血細胞減少的患者需要行骨髓穿刺。
向下滑動檢視
除感染、藥物毒性和惡性惡性良性腫瘤外，嗜血細胞性淋巴組織細胞增生症（HLH）和骨髓壞死是最常見的病因，HLH是一種威脅生命的高發炎狀态，表現為高熱，肝脾腫大，兩系血細胞減少，以及造血部位的巨噬細胞激活。
感染（特别是EB病毒，巨細胞病毒或人免疫缺陷病毒）、淋巴細胞惡性良性腫瘤（B或T細胞淋巴瘤）、結締組織病（主要為狼瘡和Still病）或藥物均可誘發HLH。臨床表現需要和常見的ICU疾病相鑒别如膿毒症、多器官功能障礙綜合征以及彌漫性血管内溶血。
Fardet提出了一種基于9項标準的診斷标準：3條臨床标準（免疫抑制的基礎狀态、高熱、肝脾腫大）;5條生化标準（血細胞減少，甘油三酯，鐵蛋白和血清谷草轉氨酶（SGOT）升高，纖維蛋白原降低）;以及1條細胞學标準（骨髓穿刺見特征性嗜血現象）。HScore總分從0分到337分，當HScore≤90分時嗜血綜合征的可能性<1%，而當HScore≥250分時，嗜血綜合征的可能性超過99%。一項收住ICU的71名HLH患者的研究報告其在院病死率為68%。
災難性抗磷脂綜合征（CAPS）
CAPS由抗磷脂抗體引起，可激活内皮細胞，血小闆和免疫細胞，引起發炎和血栓前表現。通常由感染、手術或藥物觸發。CAPS最常累及腎髒、肺髒、心髒、中樞神經系統、皮膚、肝髒和消化道。腎髒表現為高血壓和急性腎損傷。CAPS的組織學特征為急性血栓性微血管病，需要和溶血性尿毒綜合征、血栓性血小闆減少性紫癜、彌漫性血管内凝血和肝素相關血小闆減少相鑒别。CAPS診斷标準可分為“确診CAPS”發作和“疑似CAPS”發作。但該診斷标準具有一定的局限性。
一項法國多中心研究（24家ICU）對抗心磷脂抗體陽性及有任何新發血栓表現的患者進行考察。根據該标準将患者分為“确診CAPS”發作（N=11，7.2%），“疑似CAPS”發作（N=60，39.5%）和無CAPS發作（N=81，53.3%）。無法歸為“确診CAPS”的常見原因是缺乏微血管血栓形成的組織學證據。總體上，共35/152（23%）發作是緻死性的，而确診/疑似CAPS和無CAPS之間的病死率相當，另外組間的血液學檢查結果類似，這提示有部分患者雖然并不滿足CAPS的診斷标準，但事實上已“近似于CPAS”。未來需要進一步探索使用CAPS标準評估抗磷脂綜合征危重症患者的充分性。
參考文獻：Dumas G, Arabi YM, Bartz R, Ranzani O, Scheibe F, Darmon M, Helms J. Diagnosis and management of autoimmune diseases in the ICU. Intensive Care Med. 2024 Jan;50(1):17-35. doi: 10.1007/s00134-023-07266-7.
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