點選藍字
關注我們
編者按
代謝功能障礙相關脂肪性肝病（MAFLD）是全球最常見的肝病。近期資料顯示，成人和兒童的發病率分别高達39%和20%。MAFLD的特征是超重或肥胖、2型糖尿病和（或）代謝失調的肝脂肪變性，可能與多種肝髒和心髒代謝疾病共存。
值得注意的是，MAFLD患者患心血管疾病的風險和總體死亡率更高，并且疾病預後可能更差。随着MAFLD患病率、健康負擔和社會經濟負擔的增加，新型生活方式的需求逐漸增加，MAFLD患者越來越需要多學科護理來維持健康的生活方式。此外，由于MAFLD有多種亞型，是以還需要增加個體化專科護理。
近日，Hepatology International雜志發表了一項通過生活方式幹預MAFLD的綜述文章。研究者結合既往和新近的證據，為成人MAFLD的生活方式管理提供臨床指導。研究者還旨在通過“24小時”綜合生活方式幹預（包括飲食、運動、久坐行為、物質使用和睡眠）的特定視角，探索當代MAFLD生活方式幹預的有效方法。
生活方式幹預的目标
研究者指出，提高飲食品質、增加運動、減少飲酒或戒酒以及戒煙對肝髒和機體具有多種益處。生活方式幹預可以阻止MAFLD的進展，預防嚴重的肝損傷，在組織學上逆轉MAFLD，并降低肝細胞癌的發病率。此外，生活方式幹預還可以降低心髒代謝疾病的風險，降低心血管發病率和死亡率。
從以患者為中心的角度來看，改善生活品質是生活方式幹預的主要目标。生活方式幹預管理應由多學科護理團隊（包括醫生、營養師、運動專業人員、心理學家、護理人員和其他專職醫療專業人員）進行。
體重管理
MAFLD的代謝功能障礙與脂肪組織過多、功能失調密切相關，是以減輕體重（特别是脂肪）是MAFLD管理的核心。體重減輕的幅度與肝髒相關結局的改善成正比。目前的指南建議體重減輕≥5%以減少肝脂肪變性，≥7%以緩解脂肪性肝炎，≥10%以消退纖維化。
然而，體重減輕≥7%~10%的目标往往難以實作和保持，隻有不到三分之一的MAFLD患者在52周内通過生活方式幹預減輕了≥5%的體重。此外，5%~10%的MAFLD患者體重指數正常（BMI，kg/m2；西方人群＜25 kg/m2，亞洲人群＜23 kg/m2），亞洲國家的中年人發病率最高。對于瘦MAFLD患者，體重減輕3%~5%可使50%的MAFLD消退，并可改善心髒代謝。
無論體重減輕與否，生活方式幹預對健康都有好處。肝脂肪變性降低≥30%與MAFLD活動評分的提高相關，具有臨床意義。體重減輕與肝脂肪變性的減少之間存在很強的相關性，通過生活方式幹預，可以觀察到肝脂肪變性相對減少≥30%，平均體重減輕≤5%。是以，在體重管理的同時，應采用适當的行為政策，強調減肥以外的健康目标，并根據患者的表現、能力和偏好量身定制目标。
飲食管理和吸煙
目前，包括大型國際協會在内的臨床管理指南都包含了針對MAFLD的飲食建議。所有指南都告誡不要飲酒，因為飲酒會影響纖維化和終末期肝病的進展，建議飲酒量低于風險門檻值（女性20 g/d，男性30 g/d）或戒酒，特别是有嚴重纖維化（＞F2）和（或）中重度飲酒的患者。
在飲食方面，建議優先考慮通過熱量限制減輕體重，加強抗炎和抗氧化飲食的攝入，以控制疾病的發生和進展。
此外，吸煙是各種慢性疾病公認的危險因素，包括心血管疾病和惡性惡性良性腫瘤，這些都是MAFLD發病和死亡的常見原因。吸煙與慢性肝病（如慢性病毒性肝炎）的晚期纖維化有關。還有研究表明，吸煙與MAFLD患者的肝纖維化分期之間存在劑量依賴關系。事實上，西班牙最近的一項研究也顯示，吸煙也會增加MAFLD患者的總體死亡率。
運動管理
體育活動（PA）和久坐行為與MAFLD的發展有關。PA的增加與MAFLD風險的降低呈劑量依賴關系。在UK Biobank中，PA排名前四分之一的人患MAFLD的風險比PA排名後四分之一的人低61%。此外，每天增加的步數與MAFLD和肝髒疾病進展的機率降低有關。較高的PA量可能會限制進行性MAFLD的遺傳危險因子（PNPLA3，rs738409）的表達。久坐行為和久坐時間也是MAFLD的獨立預測因素，并表現出劑量依賴關系，每天多坐1小時，患MAFLD的可能性增加4%。
每天久坐時間≥7小時的個體比每天≤4小時的個體患MAFLD的可能性高34%。另外，每天久坐≥8小時可能會增加MAFLD的風險，且與PA水準無關。除了預防MAFLD的發生，中劇烈PA還與MAFLD消退有關。在大型成人隊列中，35%的基線 MAFLD 病例（n=42 536）在5年随訪中消退。在調整BMI和其他潛在混雜因素後，中度至劇烈PA與MAFLD消退相關，當PA頻率≥每周5天時獲益最大。令人擔憂的是，與非MAFLD患者相比，MAFLD患者久坐不動的時間更長，更不可能達到推薦的身體活動指南，高達75%~80%的MAFLD患者身體活動不足。
睡眠管理
很少有研究調查睡眠品質和睡眠時間對MAFLD的影響。一項綜述納入了5項橫斷面研究和1項隊列研究，結果顯示，睡眠時間短（＜5~6小時）的受試者發生MAFLD的風險增加19%。一項更大規模的隊列研究證明了這一觀察結果，平均随訪時間為4年。與非MAFLD患者相比，MAFLD患者睡眠效率較差，白天小睡更頻繁（＞30分鐘），安眠藥使用率更高，起床和就寝時間更晚。
雖然資料表明，達到 7~8小時的最佳睡眠和減少白天時間有助于預防 MAFLD。但睡眠對發炎過程的影響、激素驅動的食欲調節、代謝以及疲勞對身體活動和飲食選擇的影響值得進一步研究。
總結與展望
減重≥7%~10%是生活方式幹預的核心目标；然而，即使沒有減肥，通過改善飲食品質和鍛煉，也可以從中獲益。
MAFLD的生活方式幹預應考慮“24小時”法，該方法納入了飲食、身體活動/鍛煉、久坐行為、吸煙、飲酒和睡眠的管理（見圖1）。飲食管理重點在于能量攝入不足和改善飲食品質，尤其提倡地中海飲食，但實際應用應考慮不同的飲食文化。
圖1. 關于MAFLD的24小時綜合生活方式行為管理的建議
（圖檔源自文獻）
增加體力活動和減少久坐行為可以預防MAFLD。最有力的證據建議每周進行150~240分鐘的中等強度有氧運動。對于通過飲食和（或）藥物方法減重的人，以及肌肉減少症患者，應優先考慮有氧運動之外的阻力訓練，以減少骨骼和肌肉流失。有限的證據表明，睡眠對預防MAFLD很重要。
研究者指出，未來需要對MAFLD患者進行大規模的多學科試驗，并進行長期随訪，以便将該24小時綜合生活方式行為管理建議擴大到基礎的醫療保健中。此外，未來的MAFLD管理指南應考慮MAFLD的異質性和個體化的護理模式，進而更好地管理不斷增加的MAFLD患者。
原文連結：Keating,S.E.,Chawla,Y.,De,A.et al.Lifestyle intervention for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: a 24-h integrated behavior perspective. Hepatol Int (2024). https://doi.org/10.1007/s12072-024-10663-9
來源：《國際肝病》編輯部