點選藍字
關注我們
肝硬化患者容易發生急性腎損傷(AKI)，會導緻死亡率顯著增加，且有進展為慢性腎病的風險。在晚期肝硬化和腹水患者中，肝腎綜合征(HRS)作為一種特定形式的AKI(HRS-AKI)尤其容易導緻高死亡率。早期識别HRS-AKI至關重要，血管收縮劑可能逆轉AKI，并作為肝移植的橋梁。
2023年，國際腹水俱樂部(ICA)和急性透析品質組織(ADQI)聯合召開了一次會議，制定了HRS-AKI的新診斷标準，為肝硬化和AKI患者的檢查、管理和出院後随訪提供分級建議。
➢ 如何在肝硬化患者中統一急性腎損傷(AKI)、慢性腎髒疾病(CKD)、急性腎髒病(AKD)和腎功能恢複的定義？
1. 我們建議在肝硬化患者中，使用KDIGO标準定義AKI：48小時内血清肌酐(SCr)增加≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)，或在過去7天内較基線值增加≥50%，或尿量(UO)≤0.5 ml/kg，持續≥6小時。(強烈推薦，A級别)
2. 我們建議在肝硬化患者中，使用KDIGO标準定義AKD和CKD。(強烈推薦，A級别)
3. 我們建議在肝硬化患者中，完全從AKI中恢複定義為SCr恢複到超過基線水準0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)以内。(強烈推薦，B級别)
➢ 在肝硬化患者中，應使用哪個血清肌酐(SCr)參考值來定義AKI？
1. 我們建議使用在過去3個月内獲得的最低、穩定的SCr值來診斷和分級AKI。如果在過去3個月内沒有可用值，則可以使用最近的數值，最長可追溯到12個月前。(強烈推薦，D級别)
2. 在沒有已知基線SCr的情況下，我們建議将以下兩者中較低的值作為參考：入院時的SCr或從估計的腎小球濾過率(eGFR)為75 ml/min/1.73m²計算出的SCr值。(弱推薦，B級别)
➢ HRS所緻 AKI (HRS-AKI) 的診斷标準是什麼？
1. HRS-AKI是一種特定于晚期肝硬化和腹水患者的AKI表型，可能伴有腎小管損傷、蛋白尿和/或既往存在的CKD。(未評分)。
2. 我們推薦HRS-AKI診斷标準如下：
a) 肝硬化伴腹水；
b) 48小時内SCr增加≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)或7天内SCr較基線值增加≥ 50%，或UO ≤ 0.5 ml/kg 持續 ≥ 6 小時；
c) 在充分容量複蘇後24小時内SCr和/或UO沒有改善；
d)沒有強有力的證據證明其他原因是AKI的主要原因。(未評分)
3. 我們不建議将系統性白蛋白給藥48小時作為診斷HRS-AKI的必要條件。(強烈推薦，D級)
4. 我們建議根據腎功能不全的時間和持續時間，将曆史術語HRS-AKI、HRS-AKD 和 HRS-CKD替換為HRS 1型和2型。(強烈推薦，D級)
➢ 在肝硬化患者中，腎功能不全的流行病學和預後如何？
1. AKI和AKD在肝硬化患者中很常見；預後取決于腎髒和肝髒疾病的嚴重程度。(未評分)
2. AKI後發生CKD的風險很高，會導緻更差的臨床預後。(未評分)
➢ 在肝硬化患者中預防AKI的方法有哪些？
1. 我們建議采取政策來減輕AKI的風險，包括進行個性化的腎肝健康(KLH)評估，以了解對AKI的易感性，進行腎毒素管理 并為預期和意外暴露提供肝髒專科建議。(最佳實踐聲明)
2. 我們建議在肝靜脈壓力梯度(LVP)測量後和SBP患者中，使用20％-25%的白蛋白預防AKI。(強烈推薦，B級别)。白蛋白給藥的劑量和持續時間應考慮患者的血流動力學和容量狀态。(最佳實踐聲明)
3. 我們建議不要系統使用白蛋白來預防非SBP感染患者的AKI，以及僅僅為了維持血清白蛋白濃度>3.0 g/dl而使用白蛋白，尤其是在有失代償性肝硬化的患者中。(強烈推薦，A級别)
➢ 肝硬化合并 AKI 患者的檢查中應包括哪些診斷項目？
1. 我們建議肝硬化患者AKI的診斷檢查使用應包括适用于非肝硬化患者的類似工具。(最佳實踐聲明)
2. 我們建議使用慢性腎髒疾病流行病學合作組(CKD-EPI)的eGFR，不考慮種族變量，并優先使用胱抑素C評估腎功能，盡管在低GFR和腹水患者中的表現可能不佳。(弱推薦，B級别)
3. 除了血清肌酐外，我們建議輔助使用功能性和損傷相關标記物，以幫助及時檢測AKI，描述不同的AKI表型并指導治療政策。(弱推薦，B級)
➢ 對肝硬化患者的AKI進行管理的政策是什麼？
1. 我們建議制定針對患者的腎肝健康狀況和AKI表型的個性化管理政策。(最佳實踐聲明)
2. 我們建議在液體管理過程中結合體格檢查、影像學研究以及靜态和動态測量，并在治療的所有階段進行頻繁重新評估，以避免容量過負荷。(最佳實踐聲明)
3. 我們建議晶體液，首選平衡液，作為需要液體複蘇的AKI患者的一線治療，除非存在其他液體使用的特定指征。(強烈推薦，B級别)
4. 我們建議在表現出容量超負荷的迹象或症狀的AKI患者中，停用所有液體并開始利尿治療或RRT。(最佳實踐聲明)
5. 目前沒有足夠的證據支援在張力性腹水和AKI的患者中正常測量腹腔内壓力。(未評分)
6. 我們建議RRT治療個性化，同時考慮臨床背景和可能發生的危及生命的AKI相關并發症。(最佳實踐聲明)
7. 我們建議對AKI發作後失代償性肝硬化患者進行肝移植(LT)的快速評估。(最佳實踐聲明)
8. 沒有足夠的證據推薦經頸靜脈肝内門體分流術(TIPS)或體外肝髒支援治療 AKI。(未評分)
➢ HRS-AKI的管理有哪些具體政策？
1. 我們建議在确診HRS-AKI後立即開始血管收縮劑治療(特利加壓素作為一線藥物)聯合 20％-25%白蛋白。(強烈推薦，A級)
2. 我們建議在 HRS-AKI治療期間密切監測容量狀态。應根據患者的容量狀态每天調整白蛋白劑量，如果有容量超負荷的證據，應立即停止使用白蛋白。(最佳實踐聲明)
3. 如果 SCr沒有降低超過25%，我們建議每24小時增加一次特利加壓素劑量(強烈推薦，D級)；如果平均動脈壓相對于基線沒有增加≥10 mmHg，我們建議每4小時增加去甲腎上腺素劑量。(強烈推薦，B級)
4. 我們建議在以下情況下停止HRS-AKI的血管收縮劑治療：
(a) SCr 降低到不超過基線的0.3 mg/dl；
(b) 出現嚴重不良反應；
(c) 最大耐受劑量使用48小時後腎功能未改善；
(d) 需要RRT；
(e) 治療達到最長14天。(強烈推薦，B級)
5. 我們建議在特定的患者中将LT作為HRS-AKI的最終治療方法，無論對血管收縮藥物治療的反應如何。(強烈推薦，A級)
➢ 在肝硬化患者出院後，進行AKI/AKD後護理的關鍵要素是什麼？
1. 我們建議根據患者的腎髒和肝髒疾病的嚴重程度，個性化進行AKI/AKD出院後的管理，并由肝病專家和腎病專家提供密切合作。(最佳實踐聲明)
2. 我們建議以個性化的方式考慮進行姑息治療評估，目标包括減少疾病負擔和讨論護理目标。(最佳實踐聲明)
參考文獻
Nadim M K, Kellum J A, Forni L, et al. Acute kidney injury in patients with Cirrhosis: Acute disease quality Initiative (ADQI) and international Club of ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting[J]. J Hepatol, 2024.
來源：肝膽相照平台