踝關節是臨床上十分重要的一個關節,其主要包括胫骨、距骨、腓骨等,對人體而言具有肩負着承擔重力、對人體的行動能力進行保護的作用。正常的踝關節必須維持良好的穩定性和靈活度,但是如果踝關節遭受到外界的撞擊和重力等多種暴力因素的影響,則會導緻踝關節穩定性失衡,這是導緻踝關節出現各種創傷和骨折的主要原因。
目前臨床上治療踝關節骨折的手術方法通常采用螺釘内固定術，其中大多數患者采用後外側入路；但内固定術的療效存在明顯差異，部分患者可能會出現骨折愈合緩慢或愈合畸形的情況。是以，優化手術治療方案具有重要的臨床價值。相關研究表明，後外側入路線路骨折塊後，螺釘的進釘方向可分為前向後固定和後向前固定兩種，不同進釘方向可能會影響骨折的固定和愈合效果。基于此，本文旨在探讨不同内固定螺釘進釘方向治療踝關節骨折的效果，進而為臨床治療挑選最佳螺釘進釘的方向提供依據。
01、手術方法
選取行螺釘内固定的踝關節骨折患者82例，按照進釘方向分為兩組各41例。患者手術過程中采用腰硬聯合麻醉方法，保持健側卧位，患肢在上，并在患肢大腿根部使用氣囊止血帶。然後于腓骨後緣與跟腱中點之間作一約12cm後外側縱形切口。将切口前緣拉向前外側，依次分離皮下組織和筋膜。顯露出外踝骨折後，實施骨折斷端複位，并努力達到解剖複位。采用螺釘加壓固定或克氏針臨時固定來固定骨折部位。之後采取撬撥、推擠等操作複位後踝骨折塊，并采用1～3枚4.0mm長度的空心螺釘固定。其中對照組由前向後固定，而研究組則由後向前予以固定。
當複位達到滿意效果後，患者轉為仰卧位，在内踝内取1個弧形切口（具體長度約為3cm），分離皮下組織，将術野完全暴露，解剖複位的骨折塊，并使用克氏針臨時固定。當透視結果顯示固定效果比較滿意後，用空心螺釘予以相應的固定。完成後踝骨折複位内固定後，通過胫腓應力試驗以評估胫腓的穩定性。如果出現不穩定情況，可用螺釘由腓骨向胫骨方向行下胫腓3層骨皮質固定。最後沖洗相應切口，逐層縫合。待麻醉完全消失後，鼓勵患者循序漸進地實施足趾、踝關節相關的功能鍛煉。術後3d采用踝關節正側位X線片予以複查。術後12周可以進行負重行走訓練，負重前取出下胫腓螺釘。術後随訪6個月，評估患者的踝關節功能（圖1-2）。
圖1 螺釘從前向後固定後踝骨折 a：術前正位X線片 b：術前側位X線片 c：術前橫斷面CT平掃圖像 d：術前冠狀位CT平掃圖像 e：術後正位X線片 f：術後側位X線片 g：取出内固定物後正位X線片 h：取出内固定物後側位X線片 i~k：取出内固定物後CT二維重建
圖2 螺釘從後向前固定後踝骨折 a：術前正位X線片 b：術前側位X線片 c：術前冠狀位CT平掃圖像 d：術前橫斷面CT平掃圖像 e：術後正位X線片 f：術後側位X線片 g：取出内固定物後正位X線片 h：取出内固定物後側位X線片
02、統計結果
1、手術相關名額及骨折愈合情況：
研究組術後住院時間及骨折愈合時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。
2、骨折愈合優良率：
術後6個月，研究組骨折愈合優良率高于對照組（P＜0.05）。見表2。
03、結論
踝關節骨折會導緻關節不穩定，踝關節骨折後需要盡早進行骨折複位，并采取堅強的固定措施，以便開展功能鍛煉。既往研究認為，後外側入路固定可以同時固定内外踝骨折以及後踝複位固定，尤其适用于不能通過間接複位的方法處理的小碎塊後踝骨折，具有良好的應用效果。
實施後外側入路暴露手術後，螺釘固定方式分為前向後固定和後向前固定，二者各有優缺點：
1、後向前固定具有直覺和固定牢靠的優點，但其受切口影響較大，可能導緻部分骨折塊無法垂直固定，進而影響固定效果。
2、前向後固定比較靈活，可根據骨塊的方向和大小進行固定，在受後外側切口限制時也不易受影響。但對于較小的撕脫骨折塊，固定效果可能不夠牢固，可能導緻再次移位。
本研究結果顯示，研究組術後住院時間及骨折愈合時間短于對照組，且骨折愈合優良率及踝功能優良率均高于對照組（P＜0.05），表明後向前固定具有更優的固定效果，骨折愈合更快，效果更好，更加有助于踝關節功能的恢複。此外，相關研究認為，後往前固定生物力學上更占優勢、更确切，特别是空心螺釘加壓固定時，而采用前向後固定可能會出現空心螺釘螺紋部分未能全部進入後踝骨折塊，進而降低加壓效果。
綜上所述，後外側入路固定治療踝關節骨折中，螺釘采取後向前固定的進釘方向的臨床效果優于前向後固定，骨折愈合快，踝關節恢複功能更佳。
參考文獻
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