踝关节是临床上十分重要的一个关节,其主要包括胫骨、距骨、腓骨等,对人体而言具有肩负着承担重力、对人体的行动能力进行保护的作用。正常的踝关节必须维持良好的稳定性和灵活度,但是如果踝关节遭受到外界的撞击和重力等多种暴力因素的影响,则会导致踝关节稳定性失衡,这是导致踝关节出现各种创伤和骨折的主要原因。
目前临床上治疗踝关节骨折的手术方法通常采用螺钉内固定术，其中大多数患者采用后外侧入路；但内固定术的疗效存在明显差异，部分患者可能会出现骨折愈合缓慢或愈合畸形的情况。因此，优化手术治疗方案具有重要的临床价值。相关研究表明，后外侧入路线路骨折块后，螺钉的进钉方向可分为前向后固定和后向前固定两种，不同进钉方向可能会影响骨折的固定和愈合效果。基于此，本文旨在探讨不同内固定螺钉进钉方向治疗踝关节骨折的效果，从而为临床治疗挑选最佳螺钉进钉的方向提供依据。
01、手术方法
选取行螺钉内固定的踝关节骨折患者82例，按照进钉方向分为两组各41例。患者手术过程中采用腰硬联合麻醉方法，保持健侧卧位，患肢在上，并在患肢大腿根部使用气囊止血带。然后于腓骨后缘与跟腱中点之间作一约12cm后外侧纵形切口。将切口前缘拉向前外侧，依次分离皮下组织和筋膜。显露出外踝骨折后，实施骨折断端复位，并努力达到解剖复位。采用螺钉加压固定或克氏针临时固定来固定骨折部位。之后采取撬拨、推挤等操作复位后踝骨折块，并采用1～3枚4.0mm长度的空心螺钉固定。其中对照组由前向后固定，而研究组则由后向前予以固定。
当复位达到满意效果后，患者转为仰卧位，在内踝内取1个弧形切口（具体长度约为3cm），分离皮下组织，将术野完全暴露，解剖复位的骨折块，并使用克氏针临时固定。当透视结果显示固定效果比较满意后，用空心螺钉予以相应的固定。完成后踝骨折复位内固定后，通过胫腓应力试验以评估胫腓的稳定性。如果出现不稳定情况，可用螺钉由腓骨向胫骨方向行下胫腓3层骨皮质固定。最后冲洗相应切口，逐层缝合。待麻醉完全消失后，鼓励患者循序渐进地实施足趾、踝关节相关的功能锻炼。术后3d采用踝关节正侧位X线片予以复查。术后12周可以进行负重行走训练，负重前取出下胫腓螺钉。术后随访6个月，评估患者的踝关节功能（图1-2）。
图1 螺钉从前向后固定后踝骨折 a：术前正位X线片 b：术前侧位X线片 c：术前横断面CT平扫图像 d：术前冠状位CT平扫图像 e：术后正位X线片 f：术后侧位X线片 g：取出内固定物后正位X线片 h：取出内固定物后侧位X线片 i~k：取出内固定物后CT二维重建
图2 螺钉从后向前固定后踝骨折 a：术前正位X线片 b：术前侧位X线片 c：术前冠状位CT平扫图像 d：术前横断面CT平扫图像 e：术后正位X线片 f：术后侧位X线片 g：取出内固定物后正位X线片 h：取出内固定物后侧位X线片
02、统计结果
1、手术相关指标及骨折愈合情况：
研究组术后住院时间及骨折愈合时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。
2、骨折愈合优良率：
术后6个月，研究组骨折愈合优良率高于对照组（P＜0.05）。见表2。
03、结论
踝关节骨折会导致关节不稳定，踝关节骨折后需要尽早进行骨折复位，并采取坚强的固定措施，以便开展功能锻炼。既往研究认为，后外侧入路固定可以同时固定内外踝骨折以及后踝复位固定，尤其适用于不能通过间接复位的方法处理的小碎块后踝骨折，具有良好的应用效果。
实施后外侧入路暴露手术后，螺钉固定方式分为前向后固定和后向前固定，二者各有优缺点：
1、后向前固定具有直观和固定牢靠的优点，但其受切口影响较大，可能导致部分骨折块无法垂直固定，从而影响固定效果。
2、前向后固定比较灵活，可根据骨块的方向和大小进行固定，在受后外侧切口限制时也不易受影响。但对于较小的撕脱骨折块，固定效果可能不够牢固，可能导致再次移位。
本研究结果显示，研究组术后住院时间及骨折愈合时间短于对照组，且骨折愈合优良率及踝功能优良率均高于对照组（P＜0.05），表明后向前固定具有更优的固定效果，骨折愈合更快，效果更好，更加有助于踝关节功能的恢复。此外，相关研究认为，后往前固定生物力学上更占优势、更确切，特别是空心螺钉加压固定时，而采用前向后固定可能会出现空心螺钉螺纹部分未能全部进入后踝骨折块，从而降低加压效果。
综上所述，后外侧入路固定治疗踝关节骨折中，螺钉采取后向前固定的进钉方向的临床效果优于前向后固定，骨折愈合快，踝关节恢复功能更佳。
参考文献
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