DRG實際付費後，為有效解決DRG付費實際操作中存在的問題，促使醫療機構診療更規範合理，管理更精細科學，鼓勵定點醫療機構收治疑難重症，防止推诿病人和診療不足等情況出現，對定點醫療機構因病施治費用異常等特殊病例需實行特病單議。特病單議可有效的促進醫療機構的合理發展，保護醫療機構的特殊病例可以拿到合适的醫保基金補償。
申報條件
特殊申請按項目付費結算的病例，僅包含以下五種情況：
（一）急診入院的危急症搶救病例或急診搶救無效死亡的病例。
（二）已在經辦機構備案的新技術項目病例。
（三）住院天數大于60天的病例。
（四）高倍率病例。
（五）費用極高病例。
評審周期
特病單議以年度為一個評審周期，對于本年度符合條件的特殊病例，定點醫療機構應在本年度年終清算前，通過系統向醫保經辦機構逐例申請特病單議，逾期，醫保經辦機構不再受理特病單議申請。
申報材料
送出申請時，需送出具體事由并提供相應的證明材料（包包覆院病例、病案首頁、病情記錄、醫囑、檢查、化驗報告單、手術記錄、特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等），必要時需配合提供補充資料，不能提供相應證明材料的，視為無效申請。根據申請病例數量采取定期方式組織評審，但應在年終清算截止前完成特病單議評審工作。
評審内容
（一）合規性和政策符合性檢查：
確定醫療機構的申請流程和材料符合相關政策規定，避免出現違規行為。
稽核醫療機構是否遵守了醫保部門的特殊報帳政策和規定。
（二）病例的特殊情況評估：
稽核病例是否具有特殊性，例如是否涉及新技術項目、是否屬于罕見病例、病情是否特别複雜等。這些情況可能需要特殊處理，以確定患者得到适當的醫療服務。
（三）臨床必要性和合理性審查：
核查醫療措施是否臨床必要，即所提供的服務是否符合患者的病情需要，并非過度治療或無效治療。
評估治療方案和所使用藥品、檢查等是否符合臨床實踐标準和國家規定。
（四）費用稽核：
仔細核查各項費用，包括藥品費、檢查費、手術費、護理費等，確定這些費用合理且與提供的服務相比對。
對于費用過高的病例，要重點稽核其合理性和必要性，是否存在過度檢查、打包收費、手術分解收費等行為，防止醫療費用不合理增長。
（五）編碼和資料準确性校驗：
驗證病例的主要診斷、手術操作等編碼是否準确，以確定DRG分組的正确性。
檢查病例資料是否完整、真實，避免出現資料錯誤或遺漏，影響DRG付費的準确性。
來源 | DRG學堂
編輯 | 符媚茹 買曉飛
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