DRG实际付费后，为有效解决DRG付费实际操作中存在的问题，促使医疗机构诊疗更规范合理，管理更精细科学，鼓励定点医疗机构收治疑难重症，防止推诿病人和诊疗不足等情况出现，对定点医疗机构因病施治费用异常等特殊病例需实行特病单议。特病单议可有效的促进医疗机构的合理发展，保护医疗机构的特殊病例可以拿到合适的医保基金补偿。
申报条件
特殊申请按项目付费结算的病例，仅包含以下五种情况：
（一）急诊入院的危急症抢救病例或急诊抢救无效死亡的病例。
（二）已在经办机构备案的新技术项目病例。
（三）住院天数大于60天的病例。
（四）高倍率病例。
（五）费用极高病例。
评审周期
特病单议以年度为一个评审周期，对于本年度符合条件的特殊病例，定点医疗机构应在本年度年终清算前，通过系统向医保经办机构逐例申请特病单议，逾期，医保经办机构不再受理特病单议申请。
申报材料
提交申请时，需提交具体事由并提供相应的证明材料（包括住院病例、病案首页、病情记录、医嘱、检查、化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等），必要时需配合提供补充资料，不能提供相应证明材料的，视为无效申请。根据申请病例数量采取定期方式组织评审，但应在年终清算截止前完成特病单议评审工作。
评审内容
（一）合规性和政策符合性检查：
确保医疗机构的申请流程和材料符合相关政策规定，避免出现违规行为。
审核医疗机构是否遵守了医保部门的特殊报销政策和规定。
（二）病例的特殊情况评估：
审核病例是否具有特殊性，例如是否涉及新技术项目、是否属于罕见病例、病情是否特别复杂等。这些情况可能需要特殊处理，以确保患者得到适当的医疗服务。
（三）临床必要性和合理性审查：
核查医疗措施是否临床必要，即所提供的服务是否符合患者的病情需要，并非过度治疗或无效治疗。
评估治疗方案和所使用药品、检查等是否符合临床实践标准和国家规定。
（四）费用审核：
仔细核查各项费用，包括药品费、检查费、手术费、护理费等，确保这些费用合理且与提供的服务相匹配。
对于费用过高的病例，要重点审核其合理性和必要性，是否存在过度检查、打包收费、手术分解收费等行为，防止医疗费用不合理增长。
（五）编码和数据准确性校验：
验证病例的主要诊断、手术操作等编码是否准确，以确保DRG分组的正确性。
检查病例数据是否完整、真实，避免出现数据错误或遗漏，影响DRG付费的准确性。
来源 | DRG学堂
编辑 | 符媚茹 买晓飞
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