本文來源：選自《中華傳染病雜志》, 2024,42：網絡預發表.
中華醫學會感染病學分會艾滋病丙型肝炎學組于2005年制訂了大陸《艾滋病診療指南》（簡稱《指南》），2024版《指南》是在2021年第5版《指南》的基礎上參照國内外最新研究進展修訂而成。新版《指南》重點對抗病毒治療、全程管理、機會性感染、人類免疫缺陷病毒（HIV）合并惡性良性腫瘤、HIV感染的預防與幹預等内容進行了更新，并新增"艾滋病免疫功能重建不全"這部分内容，首次提出了"艾滋病脆弱人群"的概念，增加了診治推薦意見及其推薦證據和推薦強度。
本文僅對指南的推薦意見進行闡述，感興趣讀者可點選【閱讀原文】進行免費全文閱讀。
一、流行病學
推薦意見1：對HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、HIV/AIDS患者所生子女，以及具有疑似HIV感染高危行為和（或）臨床症狀的臨床就診者，醫務人員應主動提供HIV相關檢測及相應的咨詢服務（C1）。
三、實驗室檢測
推薦意見2：HIV篩查試驗陽性者需進一步通過補充試驗包括抗體補充試驗（HIV-1/2抗體确證試驗）和核酸補充試驗（HIV-1核酸定性和定量檢測）來确認HIV感染（A1）。
推薦意見3：初治HIV感染者在啟動ART之前應進行基因型耐藥檢測。新确診HIV感染者或使用CAB-LA進行PrEP後仍感染HIV的患者，如考慮存在HIV對INSTI耐藥，則應進行整合酶基因突變檢測（C1）。
六、診斷标準
推薦意見4：HIV感染的全過程可分三個期，即急性期、無症狀期和AIDS期；HIV/AIDS的診斷需結合流行病學史、臨床表現和實驗室檢查結果進行綜合分析，慎重做出診斷，并進行臨床分期（A1）。
七、常見機會性感染
（一）PCP
推薦意見5：PCP的病原治療首選SMZ-TMP，甲氧苄啶15～20 mg·kg-1·d-1，SMZ 75～100 mg·kg-1·d-1，分3～4次用，療程為21 d；重症患者（PaO2<70 mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差>35 mmHg）早期（72 h内）可應用糖皮質激素（潑尼松或靜脈用甲潑尼龍）治療，激素總療程為21 d（A1）。
推薦意見6：CD4+T淋巴細胞計數<200/µL的HIV/AIDS患者應使用SMZ-TMP預防PCP，一級預防為1片/d，二級預防為2片/d；ART後CD4+T淋巴細胞計數增加到>200/µL并持續≥3～6個月可停止預防用藥（A1）。
（二）結核病
推薦意見7：HIV/AIDS患者在每次就診時均應系統接受結核病篩查，臨床上應注意結合病史、結核病典型症狀和體征，以及影像學和實驗室檢查，系統篩查結核病的可能（B1）。
推薦意見8：HIV/AIDS患者結核病的治療原則與普通結核病患者相同，但抗結核藥物使用時應注意與抗病毒藥物之間的互相作用及配伍禁忌（A1）。
推薦意見9：所有合并結核病的HIV/AIDS患者無論CD4+T淋巴細胞計數水準的高低均應盡早接受ART，推薦在抗結核治療後2周内盡早啟動ART。對于合并耐藥結核病的患者，在使用二線抗結核藥物後8周内開始ART；對于中樞神經系統結核患者，通常建議在抗結核後的4～8周啟動ART（C1），使用糖皮質激素治療的AIDS合并結核性腦膜炎的患者，建議在啟動抗結核治療後2周内啟動ART。
（三）NTM感染
推薦意見10：HIV/AIDS合并NTM感染主要為MAC感染，确診MAC病有賴于從患者血液、淋巴結、骨髓及其他無菌組織或體液中培養出MAC（A1）。
推薦意見11：MAC病首選病原治療方案為：克拉黴素500 mg/次，2次/d（或阿奇毒素500 mg/d）+乙胺丁醇15 mg·kg-1·d-1，同時聯合應用利福布汀（300～600 mg/d）。嚴重感染及嚴重免疫抑制（CD4+T淋巴細胞計數<50/µL）患者可加用阿米卡星（10 mg·kg-1·d-1，肌内注射，1次/d）或喹諾酮類抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星（B1）。療程通常至少為12個月。抗MAC治療開始2周後盡快啟動ART（B1）。
（四）CMV感染
推薦意見12：CMV性視網膜炎的确診有賴于檢眼鏡檢查，治療可選擇更昔洛韋、缬更昔洛韋、膦甲酸鈉，療程為2～3周；局部治療：玻璃體内注射更昔洛韋或膦甲酸，每周重複1次，療程到視網膜病變被控制、病變不活動為止（A1）。
推薦意見13：不推薦HIV/AIDS患者對CMV感染進行一級預防。二級預防方案推薦首選更昔洛韋（1.0，3次/d，口服），在CD4+T淋巴細胞計數>100/µL且持續3～6個月以上時可考慮停止二級預防（B1）。
（六）弓形蟲腦病
推薦意見14：弓形蟲腦病病原治療首選乙胺嘧啶（負荷量為100 mg，口服，2次/d，此後50～75 mg/d維持）+磺胺嘧啶（1～1.5 g，口服，4次/d），替代治療：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）聯合克林黴素（600 mg/次，靜脈給藥，每6 h 1次）或阿奇黴素（0.5 g/d）。療程至少為6周（A1）。
推薦意見15：對無弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細胞計數<200/µL且弓形蟲IgG抗體陽性的HIV/AIDS患者應使用SMZ-TMP（2片/次，1次/d）來預防弓形蟲腦病（B1）。接受ART後，CD4+T淋巴細胞計數增加到>200/µL并持續>3個月，可停止預防用藥（A1）；或ART後CD4+T淋巴細胞計數在100～200/µL，病毒載量持續低于檢測下限3～6個月，也可考慮停止預防用藥（B1）。
推薦意見16：對既往患過弓形蟲腦病者要長期使用乙胺嘧啶（25～50 mg/d）聯合磺胺嘧啶（2～4 g/d）預防，直至CD4+T淋巴細胞計數增加到>200/µL并持續≥6個月（A1）。一旦CD4+T淋巴細胞計數下降到<200/µL，需重新開機預防用藥（C1）。
（七）真菌感染
推薦意見17：HIV/AIDS合并隐球菌性腦膜炎的病原體治療分為誘導期、鞏固期、維持期3個階段，誘導期首選兩性黴素B（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3~4 mg·kg-1·d-1）+氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1），誘導期至少4周，鞏固期首選氟康唑（600～800 mg/d）治療至少6周，維持期選擇氟康唑（200 mg/d），維持期至少1年，持續至患者通過ART後CD4+T淋巴細胞計數>100/µL并持續至少6個月時可停藥（A1）。
推薦意見18：HIV/AIDS合并隐球菌性腦膜炎誘導期可首選單次L-AMB 10 mg/kg聯合使用2周的氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）和氟康唑（600~800 mg/d）進行治療（A1）。
推薦意見19：HIV/AIDS合并隐球菌性腦膜炎患者正規抗隐球菌治療4～6周後啟動ART (A1)。
推薦意見20：合并隐球菌性抗原血症的HIV/AIDS患者建議給予氟康唑400～800 mg/d口服10周，而後改為200 mg/d口服預防性治療，總療程為6～12個月（C1）。
推薦意見21：HIV/AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病誘導期抗真菌治療方案首選兩性黴素B（0.5～0.7 mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3～5 mg·kg-1·d-1）或兩性黴素B膽固醇硫酸酯複合物（3~4 mg·kg-1·d-1），靜脈滴注2周（A1）；鞏固期為口服伊曲康唑或伏立康唑200 mg，每12 h 1次，共10周；随後進行二級預防，口服伊曲康唑200 mg，1次/d（B1），至患者通過ART後CD4+T淋巴細胞計數>100/µL，并持續至少6個月可停藥（B1）。一旦CD4+T淋巴細胞計數<100/µL，需要重新開機預防治療（C1）。
八、抗病毒治療
（三）成人及青少年抗病毒治療時機與方案
1．成人及青少年啟動ART的時機：
推薦意見22：所有HIV感染無論CD4+T淋巴細胞水準高低均建議盡早開始ART，以降低發病率和病死率，并預防HIV傳播（B1）；有條件患者建議快速啟動ART（确診後7 d内）或确診當天啟動ART（A1）。
2．成人及青少年初始ART方案：
推薦意見23：成人初治患者推薦ART方案通常由2種NRTI類骨幹藥物聯合第三類藥物組成，第三類藥物可以為INSTI或NNRTI或者增強型PI（含利托那韋或考比司他）；也可以選用STR（A1）；對于HBsAg陰性、病毒載量<5×105拷貝/mL的初治患者可首選多替拉韋/拉米夫定的ART方案（A1）。
（四）特殊人群抗病毒治療
1．兒童：
推薦意見24：兒童一旦确診HIV感染，無論CD4+T淋巴細胞水準高低，均建議立即開始ART（B1）。
推薦意見25：兒童初治患者ART方案推薦為2種NRTI類骨幹藥物聯合第三類藥物治療，第三類藥物可以為INSTI或NNRTI或者增強型PI（含利托那韋或考比司他）（B1）。
4．合并結核分枝杆菌感染者：
推薦意見26：HIV/AIDS合并結核病患者推薦首選ART方案為替諾福韋（齊多夫定）+拉米夫定（恩曲他濱）+依非韋倫或多替拉韋（A1），與利福平合用時，多替拉韋的劑量建議加倍（50 mg，2次/d）（A1）。
6．合并HBV感染者：
推薦意見27：HIV/HBV合并感染者不論CD4+T淋巴細胞計數水準如何，均建議盡早啟動ART，ART方案中應包含2種具有抗HBV活性的抗病毒藥物，ART骨幹藥物中的核苷類藥物推薦選擇替諾福韋（或TAF）+拉米夫定（或恩曲他濱）（B1）。
7．合并HCV感染者：
推薦意見28：HIV合并HCV感染者應盡早啟動ART和積極抗HCV治療，抗HCV治療的方案和療程與單純HCV感染者相同，應注意與ART藥物間的互相作用(A1)。
（五）抗病毒治療監測
推薦意見29：啟動ART後建議每3～6個月進行病毒學、免疫學和臨床情況随訪以評價ART的療效，及時發現抗病毒藥物的不良反應及是否出現病毒耐藥等，以便及時更換藥物而保證ART成功（C1）。
（七）藥物互相作用
推薦意見30：推薦病毒載量檢測作為發現和确認抗病毒治療失敗的首選方法（C1）；一旦确認抗病毒治療失敗，則應盡快進行HIV耐藥檢測（C1）。
推薦意見31：出現病毒學失敗時應首先評估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物互相作用，尤其服藥依從性是治療成敗的決定因素。ART失敗的患者應根據HIV耐藥檢測結果來進行ART方案調整，方案選擇的原則是更換至少2種ART藥物，最好選擇3種具有抗病毒活性的藥物；新的ART方案通常應包括1種具有完全抗病毒活性的增強PI或INSTI或未曾使用過的新的作用機制藥物如衣殼抑制劑和FI，或上述藥物聯合應用（A1）。
推薦意見32：LLV需評估患者的依從性、耐受性和藥物不良反應、藥物互相作用（A1）。LLV通常不需要改變治療方案（B1），但需每3個月監測1次HIV RNA，以評估是否需要調整ART方案（C1）。
九、IRIS
推薦意見33：HIV感染者接受ART後出現如發熱、潛伏感染變成活動性感染、原有感染的加重或惡化等發炎相關表現時，應考慮存在IRIS的可能，但應注意排除由HIV疾病進展、新發感染、HIV相關惡性良性腫瘤、藥物不良反應、治療失敗等情況。臨床上應根據IRIS的嚴重程度，開始或繼續治療相關機會性感染，嚴重者可短期應用糖皮質激素或非甾體類抗炎藥（C1）。
十、免疫功能重建不全
推薦意見34：接受ART 4年以上，外周血病毒載量低于檢測下限（<50拷貝/mL）超過3年，CD4+T淋巴細胞計數仍持續低于350/μL，同時除外其他可能導緻CD4+T淋巴細胞計數長期低下的原因，需考慮為免疫功能重建不全（B1）。
推薦意見35：免疫功能重建不全缺乏明确有效的治療方法，臨床應定期監測，并需根據CD4+T淋巴細胞水準進行機會性感染的預防和NADE的篩查。對于已實作病毒學抑制的患者，不建議為改善免疫重建而随意進行ART調整（B1）。
十一、AIDS相關惡性良性腫瘤
推薦意見36：HIV感染者在随訪過程中應注意篩查AIDS定義性惡性良性腫瘤和非AIDS定義性惡性良性腫瘤。年齡在25歲以上的女性HIV感染者，建議定期進行宮頸癌的篩查（C1）。所有AIDS合并惡性良性腫瘤的患者均建議盡早啟動ART，需注意抗病毒藥物和抗惡性良性腫瘤藥物之間的互相作用，應選用骨髓抑制作用和藥物互相作用小的ART方案。提倡MDT模式來為HIV合并惡性良性腫瘤患者提供标準化診療（C1）。
十二、HIV母嬰傳播阻斷及單陽家庭生育
（一）抗反轉錄病毒藥物幹預
推薦意見37：所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細胞計數多少或疾病臨床分期如何，均應盡早終身接受ART（B1）；孕婦ART首選包含多替拉韋或拉替拉韋的三聯ART方案（A1）。
推薦意見38：HIV感染母親所生嬰兒應在出生後盡早（6 h内）預防性服用抗病毒藥物，并根據暴露風險來确定服藥方案（B1）。
（三）産後喂養指導
推薦意見39：HIV陽性孕産婦所生嬰兒推薦科學喂養，避免母乳喂養，杜絕混合喂養（A1）；對因不具備人工喂養條件而選擇母乳喂養的感染産婦及其家人，要做好充分的咨詢和知情，指導其堅持正确的純母乳喂養，且在整個哺乳期間必須堅持ART，喂養時間不超過6個月（A1）。
十三、HIV暴露前後預防與阻斷
（一）PEP
推薦意見40：HIV預防阻斷前建議進行HIV RNA檢測，尤其對既往有阻斷用藥史的求詢者（A1）；在發生HIV暴露後盡可能在最短的時間内（盡可能在2 h内）進行預防性用藥，最好在24 h内，但不超過72 h，連續服用28 d（C1）；暴露後阻斷方案首選FTC/TDF（或FTC/TAF）聯合INSTI（BIC或多替拉韋或拉替拉韋）的方案（C1）。
（二）PrEP
推薦意見41：實施PrEP前應做好HIV暴露風險評估和醫學及适應性評估（C1），PrEP的口服方案有兩種，分别為每日服藥方案和事件驅動服藥方案，藥物可選擇FTC/TDF （或FTC/TAF）（A1）；不能選擇口服藥物的可選擇CAB-LA肌内注射的方案（A1）。
十四、HIV感染的全程管理
推薦意見42：所有HIV感染者均推薦按照全程管理的模式來進行管理（C1）。
推薦意見43：對于晚發現的HIV感染者尤其是處于HIV感染疾病晚期的患者要進行各種機會性感染的篩查，應将結核病和隐球菌病的篩查作為臨床診療正常（A1）。
推薦意見44：推薦對CD4＋T淋巴細胞計數<200/μL的HIV感染者開展血清CrAg篩查，陽性者應進行腦脊液檢查以排除隐球菌性腦膜炎的可能（B1）。
推薦意見45：啟動ART之前，建議進行相應的基線檢測和評估，這些檢測包括：HIV RNA、CD4+T淋巴細胞計數、HIV耐藥檢測、血正常、尿正常、肝腎功能、血糖、血脂、是否存在合并感染（如病毒性肝炎、隐球菌病、結核病、STI等）的相關檢測等（C1）。
推薦意見46：需特别關注脆弱人群抗病毒治療和随訪的相關問題，脆弱人群主要包括：年齡超過50歲的老年患者、兒童患者、孕婦、具有多種基礎疾病的患者、免疫高度抑制的患者如CD4+T淋巴細胞計數<50/µL、ART後免疫功能重建不全的患者。這類患者要更為積極地進行ART，積極治療基礎疾病，注意多學科協作診治（C1）。
推薦意見47：對于ART後病毒得到有效抑制的患者，不建議随意進行治療方案的調整。優化治療應當以維持病毒抑制為基礎，并且不對未來的藥物選擇構成威脅。在進行ART方案優化時，應特别注意患者之前是否存在HIV耐藥及有無合并HBV或HCV感染的情況（A1）；病毒學抑制且無傳播性或獲得性HIV耐藥史的HIV感染者，通常可以轉換為任何首選推薦的初始ART方案并維持病毒學抑制（A1）。
推薦意見48：所有HIV感染者均應定期接受CVD風險評估、篩查和預防幹預，對于CVD風險高的患者，應相應調整ART方案，同時積極控制相關CVD風險因素如戒煙、血糖、血脂、肥胖和血壓等（C1）。
推薦意見49：應創造各種條件促進HIV/AIDS患者便利接受各種診療服務，確定醫療服務的可持續性（B1）；應對HIV/AIDS患者進行疫苗接種指導（C1）。
來源：中華醫學期刊網