前言
非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要病理亞型，免疫檢查點抑制劑（ICIs）治療為驅動基因陰性NSCLC患者帶來明顯生存獲益，然而多數患者仍面臨耐藥問題。目前中國治療指南中NSCLC二線治療推薦是基于一線含鉑化療的證據，主要以單藥化療或單藥免疫治療為主，缺乏免疫經治這部分人群的研究資料，并且治療的選擇非常有限。随着一線ICIs治療的廣泛應用，探索前沿治療政策受到更多的關注。
基于此，中國臨床惡性良性腫瘤學會非小細胞肺癌專家委員會牽頭，組織相關領域專家，結合2023年版中國臨床惡性良性腫瘤學會指南，并參考最新國内外文獻、臨床研究資料及最新大會報道，在專家組共同讨論的基礎上，統一意見後制定了《驅動基因陰性非小細胞肺癌二線治療中國專家共識》（以下簡稱為“共識”），以期能為驅動基因陰性NSCLC患者的二線治療提供參考。醫脈通特邀共識執筆專家、上海市東方醫院周斐教授解讀。
周斐教授
- 上海市東方醫院 惡性良性腫瘤科
- 醫學博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師
- IASLC 全球多學科實踐标準委員會 委員
- 中國抗癌協會青年理事會 青年理事
- 中國醫促會胸部惡性良性腫瘤學分會 委員
- 中國初級保健基金會肺癌專業委員會 秘書
- 上海市抗癌協會青年理事會 青年理事
- 上海市申康青年崗位能手
- 上海市青年科技英才“揚帆”計劃
- 上海市“醫苑新星”青年醫學人才
- CSCO“35 under 35”“最具潛力青年惡性良性腫瘤醫師”、“科研達人獎”
- 《中國癌症雜志》《Cancer Drug Resistance》《Cancer Advances》青年編委
共識要點
一
治療前評估
共識指出，NSCLC二線治療方案的選擇，需要根據一線治療的反應、是否接受過免疫治療、一線治療的時間、是否存在自身免疫疾病等綜合評定。
二
驅動基因陰性NSCLC二線治療藥物臨床應用推薦
1
非免疫經治患者二線治療推薦意見
➤化療或化療聯合抗血管生成藥物
對于PS評分0-2分患者一線非免疫治療進展後，可給予二線化療。二線化療中雙藥化療方案較單藥化療未顯示生存獲益，故推薦多西他賽或培美曲塞單藥治療。不能耐受化療或不願意接受化療并且PS評分>2分患者可以考慮使用小分子抗血管生成藥物安羅替尼。對于PS評分>2分的患者，不建議化療，建議最佳支援治療。
➤免疫治療
PD-1/PD-L1抑制劑已成為驅動基因陰性NSCLC二線治療新标準。基于III期CheckMate078研究，國家藥品監督管理局（NMPA）準許了納武利尤單抗用于EGFR/間變性淋巴瘤激酶（ALK）陰性或未知IV期NSCLC的二線治療，本共識予以一級推薦。在RATIONALE 303的研究中，替雷利珠單抗相較于多西他賽用于二線或三線治療NSCLC臨床獲益顯著，ORR為22.6% vs 7.1%，中位OS為17.2 vs 11.9個月（HR=0.64,P<0.0001）。在安全性方面，替雷利珠單抗相較于多西他賽≥3級TEAEs發生率更低。NMPA已經準許替雷利珠單抗用于EGFR/ALK陰性或未知的IV期NSCLC的二線治療，本共識予以一級推薦。
2
免疫聯合化療經治患者二線治療推薦意見
➤針對于免疫經治患者的臨床研究正在布局，但尚未有治療方案在國内獲批使用。考慮患者一線治療對ICIs的反應及耐受性，後線研究探索時分為剔除、保留、換用ICIs等治療方案：（1）剔除ICIs：采用抗血管生成藥物聯合化療或者化療；（2）保留原ICIs：原ICIs聯合其他（放療/化療/抗血管生成藥物/雙免）；（3）換用ICIs：更換免疫治療藥物，可同時聯合抗血管生成藥物等治療。
➤對于PS評分0-2分患者一線免疫治療進展後，可選擇培美曲塞單藥或多西他賽單藥化療（如果一線治療未使用同一藥物）。基于ALTER-L016與L018研究，本共識将安羅替尼聯合多西他賽作為二級推薦。對于PS評分>2分的患者，建議最佳支援療法。
3
免疫單藥經治患者二線治療推薦意見
➤針對一線免疫單藥經治患者［PD-L1惡性良性腫瘤細胞陽性比例評分（TPS）≥50%］，目前二線正常推薦含鉑雙藥化療。進展後三線可選擇多西他賽或培美曲塞（非鱗癌）單藥化療作為一級推薦。在驅動基因陰性晚期NSCLC患者中，安羅替尼可作為三線及以上治療的一級推薦。另外，參加臨床研究作為三線治療患者的三級推薦。
專家解讀
1
您認為《驅動基因陰性非小細胞肺癌二線治療中國專家共識》的釋出對于臨床實踐有何重要意義？
周斐教授：肺癌是大陸及世界各國發病率和死亡率較高的惡性惡性良性腫瘤之一，随着診療技術的發展，尤其是進入靶向、免疫治療時代以後，肺癌患者的生存得到了顯著提升。尤其是對于驅動基因陰性的晚期NSCLC患者，免疫治療功不可沒。然而盡管初始治療取得一定療效，患者仍面臨疾病進展或治療失敗的困境。随着一線免疫治療應用的增加，驅動基因陰性晚期NSCLC患者的二線治療政策的制定已變得更為複雜且富有挑戰性。本次《共識》以一線是否使用免疫檢查點抑制劑為依據，結合現有證據為患者進行臨床推薦，為中國臨床醫師選擇驅動基因陰性NSCLC二線治療提供了指導依據和使用規範。
2
目前在驅動基因陰性NSCLC二線治療領域還有很多問題懸而未決，您認為未來在這一領域還需做出哪些努力？
周斐教授：探讨最佳的聯合治療方案是未來重要的研究方向，目前，抗血管生成藥物聯合治療及ICIs聯合治療是驅動基因陰性NSCLC二線治療的重要政策，應用前景廣闊。希望将來有更多的III期臨床試驗證據來驗證這些聯合治療的可行性。未來需要進行耐藥後再活檢，在惡性良性腫瘤細胞、惡性良性腫瘤微環境、宿主等多層面揭示免疫治療的耐藥機制，進而針對性的設計相關臨床研究以克服耐藥。此外，有關新型治療方式如電場治療等正在進行探索，随着更多關于這些新型治療方式的臨床資料和研究結果的披露，未來有望進一步豐富驅動基因陰性NSCLC的二線治療政策。
編輯：Faline
審校：周斐教授
排版：Faline
執行：Faline
本平台旨在為醫療衛生專業人士傳遞更多醫學資訊。本平台釋出的内容，不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等資訊被用于了解醫學資訊以外的目的，本平台不承擔相關責任。本平台對釋出的内容，并不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯系，我們将盡快處理。