前言
2024年中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）指南大會于4月26-27日在濟南召開。在本次指南大會中，CSCO釋出32本惡性良性腫瘤診療指南，其中《CSCO惡性良性腫瘤藥物相關肝損傷診治指南》為首次釋出，該指南旨在應對目前惡性良性腫瘤治療中藥物單用及聯用所帶來的藥物性肝損傷（DILI）風險，提升大陸惡性良性腫瘤醫生對DILI的認知和診療水準。在惡性良性腫瘤相關血栓、貧血、肝損傷專場，哈爾濱血液病惡性良性腫瘤研究所唐慶華教授對《CSCO惡性良性腫瘤藥物相關肝損傷診治指南》内容進行了解讀。
唐慶華教授
DILI指由化學藥品、生物制品、中成藥等按處方藥或非處方藥管理的藥品，以及中藥材、天然藥物、保健品、膳食補充劑等産品，或其代謝産物乃至其輔料、污染物、雜質等所導緻的肝損傷。
中國大陸普通人群中DILI的年發病率至少為23.80/10萬人，高于其他國家，其中抗惡性良性腫瘤藥物及免疫調節劑導緻DILI的占比為8.34%。随着惡性良性腫瘤靶向治療、免疫治療等不斷取得研究進展并廣泛應用于臨床，單藥及各種聯合治療方案相繼被不同惡性良性腫瘤的診療指南收錄，這些新治療手段導緻肝損傷的報道也逐漸增多，使得抗惡性良性腫瘤藥物相關肝損傷成為了目前惡性良性腫瘤臨床實踐所面臨的重大挑戰。
近年來，國内外有多個臨床專業釋出了各自領域的DILI相關指南，但全球範圍内尚無專門針對抗惡性良性腫瘤藥物相關肝損傷的診治指南。為提高大陸臨床醫生對抗惡性良性腫瘤藥物相關肝損傷的認識，避免診療實踐中的困惑，CSCO特組織國内相關領域專家編寫本指南。
臨床表型
- 急性DILI：抗惡性良性腫瘤藥相關肝損傷患者的主要表型，多數患者表現為此表型，肝酶在短時間内顯著升高，DILI事件急性發作。
- 慢性 DII：部分惡性良性腫瘤患者為此表型，肝酶長期、反複輕中度升高，類似慢性肝炎或慢性肝病，與部分DILI的特殊表型有重疊。
- 特殊表型 DILI：特殊表型複雜，涵蓋了常見或相對少見的肝損傷類型。暴露于特定抗惡性良性腫瘤藥的患者可各自表現為不同的經典特殊表型，臨床症狀、肝酶和或影像學等表現各異。
需重點篩查和監測的惡性良性腫瘤患者
存在特定抗惡性良性腫瘤藥已知的肝損傷風險因素而又需要使用該藥物治療者；既往暴露曾導緻 CTCAE 3 級以下肝損傷而後續又需要使用該藥物治療者；需接受包含ICIs的聯合抗惡性良性腫瘤治療方案的患者；伴随基礎肝病，尤其是肝功能嚴重受損的肝硬化患者；HCC 患者；可能發生藥物互相作用的多藥聯合治療患者；曾發生過DILI的患者，尤其是免疫介導的DILI患者。
診斷
診斷急性 DILI 時，肝髒生物化學闖值需達到以下三個标準之一:
- ALT≥5×ULN
- ALP≥2×ULN （尤其是伴随GGT升高且排除骨骼疾病引起的ALP水準升高）
- ALT≥3×ULN 同時TBil≥2×ULN
DILI 的診斷缺乏特異性的診斷生物标志物，目前仍是基于詳細病史采集、臨床症狀和體征、血清生化學、影像學群組織學等的排他性政策。根據藥品不良反應/事件關聯性評價的原則，建立診斷最終很大程度上依賴于:
- 藥物暴露或停藥與肝髒生物化學的改變有明确、合理的時效關系；
- 肝損傷的臨床和或病理表現（型）與可疑藥物已知的肝毒性一緻；
- 停藥或減少劑量後肝損傷顯著改善或恢複正常；
- 再次用藥後肝損傷再次出現；
- 排除了肝損傷的其他病因和基礎肝病的活動或複發，且無法用其他合并用藥/治療手段、原發疾病進展來解釋。
分級
治療
及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物，是針對肝損傷病因的最主要措施，也是DILI的最基本治療原則。
對于肝細胞損傷型和混合型DILI，可使用異甘草酸鎂和雙環醇治療。對于膽汁淤積型DILI，可考慮熊去氧膽酸，S-腺苷蛋氨酸等治療。對于由免疫介導的伴有超敏和自身免疫特征的 DILI 以及免疫檢查點抑制劑肝毒性，應使用糖皮質激素治療。
編輯：Faline
審校：Faline
排版：Faline
執行：Ryland
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