專訪國家醫保局：居民醫保成本效益世界最高

居民醫保籌資一直以财政補助為主，個人繳費為輔，财政補助是城鄉居民醫保基金最主要的來源。視覺中國 | 圖

“從2024年3月底的最新情況看，居民醫保參保規模與2023年同期基本持平，沒有出現部分媒體所謂的‘退保潮’。”2024年4月11日，國家醫保局召開2024年上半年例行新聞釋出會上，國家醫保局規劃财務和法規司副司長朱永峰再次對“退保潮”做出回應。

此前，有媒體報道稱，由于城鄉居民基本醫療保險（下稱居民醫保）參保費用連年上漲，有農村居民選擇了斷繳。接受南方周末記者專訪時，國家醫保局有關負責人表示，居民醫保參保人數總體還是穩定的，剔除治理重複參保、向職工醫保轉移等因素影響，沒有發生大的波動。

與職工醫保不同，居民醫保遵循自願原則，實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。目前居民醫保的人均财政補助标準為每年640元，個人繳費标準則為每年380元，相較2022年增長了60元。

國家醫保局有關負責人告訴南方周末記者，雖然個人繳費标準上升，但财政補助仍是城鄉居民醫保基金最主要的來源。同時，不應忽視居民醫保體系下，20年來穩步提高的醫療保障水準。

“大家過去20年隻需要每天繳0.46元的醫保，就能得到政府1.12元的補貼，就能享受到較好的醫療保障，就能換來身體的健康和居民預期壽命從2003年的72.26歲到現在的78.2歲的增長，是非常值得的，中國的居民醫保可以說是世界上成本效益最高的醫療保險。”該負責人表示。

居民醫保參保人數總體穩定，未來可能會平穩中略有下降

南方周末：國家醫保局公布的資料顯示，城居民醫保參保人數從2019年開始出現下滑，這是什麼原因所緻？

國家醫保局：從我們掌握的資料來看，可以負責任地說，居民醫保參保人數總體還是穩定的，剔除治理重複參保、向職工醫保轉移等因素影響，沒有發生大的波動。

相關資料近年來有輕微波動，主要是兩方面原因造成。一是參保資料治理。自2022年起，醫保部門以全國統一醫保資訊平台上線為契機，連續兩年清理居民醫保參保跨省和省内重複參保資料共5600萬。這是居民醫保參保資料出現波動的最主要原因。二是參保結構優化。由于大學生畢業就業等新增就業因素，部分原來參加城鄉居民醫保的群衆轉為參加職工醫保，2020年-2023年，每年都有500萬-800萬參保人由參加居民醫保轉為職工醫保，造成居民醫保人數和職工醫保人數此消彼長。從職工、居民參保資料上看，超過13億人都堅定選擇了參保。

南方周末：針對之前一些媒體報道中提到的居民醫保“棄保潮”，國家醫保局實地調研中有哪些發現？

國家醫保局：國家醫保局近期派出專人，赴8個省份中工作基礎相對較弱的8個村開展參保工作蹲點調研。調研顯示，有5個村2023年參加居民醫保人數比2022年增加，有3個村參保人數略有減少，8個村整體參保人數比2022年淨增長151人。以網傳出現“退保潮”的湖北省麻城市某村為例，實地調研發現，2023年該村97.4%的居民均參加醫保，實際新增參保30人，因特殊原因未參保的僅是個例。部分專家、媒體了解的資料是參保動員過程中的資料，不能以偏概全輕易下結論。

當然也要看到，随着大陸人口老齡化、少子化的持續發展，特别是随着大陸人口總量的下降，未來居民醫保參保人數可能也會平穩中略有下降，甚至總參保人數也有可能縮小，也請社會各界多客觀全面地看待參保人數變化。

每天繳0.46元醫保，得到政府1.12元補貼

南方周末：2023年，居民醫保個人繳費标準提高到380元，居民醫保籌資标準以及個人繳費标準是如何計算得出的？個人繳費上漲的原因是什麼？

國家醫保局：居民醫保籌資标準的确定綜合考慮了居民人均可支配收入、财政支援力度、地方管理能力和制度的可持續性等。居民醫保籌資水準逐年調增既有穩步提高待遇水準的制度需要，也有醫藥技術進步、醫療費用快速增長、居民醫療需求逐漸釋放等客觀需要。

居民醫保個人繳費上漲，主要有以下原因：

一是提升醫保保障能力的需要。基本醫保的保障範圍不斷擴大，從最初隻保大病，到目前在保障參保居民住院醫療費用的同時，對參保居民門診慢特病醫藥費用也予以保障，并不斷将待遇保障向門診延伸和擴充；保障水準穩步提高，政策範圍内可報帳的藥品、醫療服務項目和醫用耗材不斷增加。2003年，“新農合”制度建立之初，政策範圍内住院費用報帳比例普遍在30%-40%左右，群衆自付比例高，就醫負擔重。目前，大陸居民醫保的政策範圍内住院費用報帳比例維持在70%左右，群衆的就醫負擔明顯減輕。同時，居民大病保險全面實施，覆寫全部居民醫保參保人群，在基本醫保基礎上對高額醫療費用給予進一步保障，所需保障資金從居民醫保籌資中按一定比例或額度劃撥，不需要個人另行繳納保費。

二是應對醫療費用持續上漲的需要。随着醫藥技術快速進步、居民醫療需求逐漸釋放、人口老齡化加速等，近年來衛生總費用增速持續高于GDP增速和人均可支配收入增速，且這一趨勢在相當長一段時間内難以逆轉，對醫保制度運作有很大影響。從2010年到2022年，全國衛生總費用年均增速12.8%，衛生總費用占GDP百分比由4.84%增長至7%。門診次均醫藥費從167元增加到2022年的343元，住院次均費用從6194元增加到10861元（含職工醫保和居民醫保）。而個人衛生支出占全國衛生總費用的比重從2003年的55.8%大幅下降至2022年的27.0%。為確定保障水準總體穩定，居民醫保籌資水準需要相應提高。

三是為了制度可持續發展。在制度建立初期，籌資從低水準起步，以财政補助為主，個人隻繳納少量費用，有效調動了群衆參保積極性，但是長期來看不具有可持續性。居民醫保需要個人繳費，是社會保險權利義務對應、籌資責任分擔的要求，個人承擔一定的繳費責任，有利于增強參保人健康管理和費用節約意識，進而形成全民繳費參保、共建共享的格局。為明确個人對自身健康的第一責任，在國家不斷加大财政投入的同時，也需要同步提高個人繳費水準。對于真正繳費負擔重的困難家庭和個人，國家也專門安排财政資金，通過醫療救助制度，全額（“零繳費”）或定額（“部分繳費”）資助參加居民醫保，展現了基本醫保扶弱濟困的制度屬性。

南方周末：如何看待居民醫保個人繳費的成本效益？

國家醫保局：先來看一組資料：2023年，居民醫保财政補助和個人繳費的籌資總額大約為1萬億元，占GDP的比重0.8%；如果從個人繳費看，隻占0.3%。以全世界最低籌資水準，解決了近10億人的醫療費用保障問題。雖然居民醫保個人繳費标準上漲，但20年來隻增加了370元，很好的适應了人民健康意識的提高和醫療技術的發展，以及群衆看病就醫的人數、頻次和費用的增加。

資料顯示，2022年大陸居民醫保參保人的次均住院費用為8129元，以報帳比例70%計算，住一次院醫保平均報帳5690元；假如居民将2003年至2023年連續參保個人繳納的保費進行儲蓄，按年利率5%計算複利，到2023年本金和利息共3343.1元。也就是說，居民住一次院後醫保報帳的金額，就遠超将連續20年個人總保費進行儲蓄的收益。也就是大家過去20年隻需要每天繳0.46元的醫保，就能得到政府1.12元的補貼，就能享受到較好的醫療保障，就能換來身體的健康和居民預期壽命從2003年的72.26歲到現在的78.2歲的增長，這是非常值得的，中國的居民醫保可以說是世界上成本效益最高的醫療保險。

按照目前1020元的籌資标準，如果醫療費用增長10%，那麼籌資标準至少每人要增加100元，而我們實際僅增加不到30元。這背後就是财政保障力度的持續加大發揮了重要作用，保障了大家的待遇穩定增長和成本效益。

南方周末：在《“十四五”全民醫療保障規劃》中，明确提出完善城鄉居民基本醫療保險籌資政策，研究建立繳費與經濟社會發展水準和居民人均可支配收入挂鈎的機制，優化個人繳費和政府補助結構。目前有哪些進展？

國家醫保局：目前，城鄉居民醫保采取定額繳費，居民醫保繳費的定額增長實際上就是與收入挂鈎的一種展現，而且操作成本相對更低，與目前的改革發展階段相适應。盡管這幾年各方面反映個人繳費标準增速快，但個人繳費占人均可支配收入的比重一直保持在1%左右。居民醫保籌資一直以财政補助為主，個人繳費為輔，财政補助是城鄉居民醫保基金最主要的來源。個人繳費和政府補助的結構一直處于不斷優化的過程中，财政補助與個人繳費的比例逐漸調整為現在1.68∶1，結構更加合理。

社會普遍了解的費率制的收入挂鈎，實施起來需要更多的配套措施，國家醫保局一直在深化研究、穩妥推進，今後随着居民保險意識增強、個人收入精準識别和地區管理能力提高，将進一步優化完善居民醫保籌資政策，使居民醫保繳費更加适應經濟社會發展水準。

居民醫保基金累計結存處于合理安全的緊平衡水準

南方周末：我們注意到，除了2020年外，近10年來居民醫保基金支出一直持續增長。出現這一趨勢的原因是什麼？

國家醫保局：總體來看，近年來城鄉居民醫保基金支出持續增長總體符合經濟社會發展的客觀規律，既是醫療保障高品質發展、保障範圍不斷擴大、民生福祉持續增進的具體展現，也有新技術發展帶來醫療成本持續上漲、醫療保障能力不斷增強、群衆就醫便利性增加、異地就醫更加便捷等因素，也有少數地方醫療資源無序擴張、醫療機構費用不合理增長沒有很好控制的因素。

南方周末：财政補助一直是居民醫保的主要籌資來源，目前居民醫保基金累計結存處于什麼樣的水準？

國家醫保局：居民基本醫療保險實行“現收現付”制，在保障當年居民醫療保障需求的基礎上，留有一定結餘基金，增強基金抗風險能力，以保障制度的長期運作。2023年基金統計快報顯示，全國城鄉居民基本醫療保險基金總收入10474.59億元，總支出10422.53億元，年末統籌基金當期結存52.06億元，累計結存7647.49億元。整體看，大陸居民醫保基金累計結存處于合理安全的緊平衡水準，但由于籌資水準低，地區間經濟發展水準差異等原因，也有一些統籌地區醫保基金出現當期赤字。

南方周末：針對提到的一些統籌地區的醫保基金運作風險，國家醫保局如何化解？

國家醫保局：首先，持續優化居民籌資個人繳費和财政補助結構，加強基金全流程管理，防止基金擠占挪用；其次，紮實推進落實《“十四五”全民醫療保障規劃》關于提高基金統籌層次的要求，在全國基本實作醫保基金地市級統籌的基礎上，穩步推動省級統籌。統籌層次提高後，醫保基金可在市域或省域内進行調劑平衡，提高醫保基金抗風險能力，更好發揮醫保共濟作用；再次，深化醫保支付方式改革，提高醫療機構成本管理意識和醫保基金使用效率；最後，加強醫保基金使用常态化監管，通過飛行檢查、專項整治和日常監管相結合，推動形成醫保基金監管高壓态勢，提高基金使用效率。

多方舉措提高城鄉居民參保積極性

南方周末：除了繳費問題之外，有群衆認為居民醫保隻能住院，門診不能花。如何看待這樣的觀點？

國家醫保局：居民醫保建立初期，确實優先保障住院，但近年來随着籌資水準提高，國家不斷完善居民醫保待遇政策，健全門診保障機制，門診保障力度不斷提升。

大陸從2019年建立了高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。2019年建立至2023年底，全國累計有1.8億高血壓、糖尿病患者享受門診用藥保障待遇，報帳金額達799億元，政策範圍内報帳比例達到不低于50%的預期目标。

目前，全國各地普遍建立普通門診統籌和門診慢性病、特殊疾病保障，各地門診報帳限額從200到500元不等，條件好的地區保障程度更高。2022年，居民醫保參保人員享受普通門急診待遇17.00億人次，門診慢特病2.97億人次；居民醫保參保人員人均享受門診待遇2.03次，比上年增加0.12次；居民醫保普通門急診統籌支付622億元，門診慢特病基金支付1036億；門診統籌次均費用102元，門診慢特病次均費用515元。

另外，居民門診也可以享受異地就醫服務。已基本實作住院、普通門診、高血壓、糖尿病、惡性惡性良性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後排異治療等5種門診慢特病跨省直接結算。2022年，居民異地就醫門急診結算人次達1405.22萬人，門診大病結算人次達599.72萬人；門急診總費用為43.27億元，門診大病費用為133.06億元。

南方周末：未來，國家醫保局還将采取哪些措施來提高城鄉居民參保的積極性？

國家醫保局：一是繼續做好持居住證參保工作，指導超大城市和特大城市做好外地戶籍人員參加當地基本醫保工作。二是鞏固提升醫保待遇水準，提升制度吸引力。三是支援地方探索激勵限制措施，鼓勵參保群衆連續參保。四是加強部門協同，推進資訊共享，實作參保資料動态更新，及時準确掌握群衆參保情況。五是為參保群衆提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費服務，提升定點醫藥機構和醫保公共服務機構服務能力，持續推進跨省異地就醫直接結算，探索擴大門診慢特病直接結算病種範圍。六是友善新生兒、大學生、靈活就業人員等參保狀态頻繁變動人群參保。最後，還要通過精細管理、宣傳動員等綜合性舉措，鞏固擴充全民參保成果。

南方周末記者 海陽 南方周末實習生 衛雅琪

責編 曹海東