桡骨遠端骨折是一種常見的腕部損傷，在全身骨折中發生率約占六分之一。随着老年人口的增加，桡骨遠端骨折的發病率在全世界範圍内呈上升趨勢。在年輕人中，桡骨遠端骨折通常是由高能量創傷造成的，而老年患者中大多數為低能量暴力所緻的骨質疏松性骨折。
桡骨遠端骨折的手術治療方法主要有經皮克氏針固定術、外固定架固定術、外固定架聯合克氏針固定術、切開複位内固定術、關節鏡治療等。目前，在治療桡骨遠端骨折方面不存在一緻的解決方案，關注病人的需求和日常生活的要求決定着治療方式的選擇。
經皮克氏針内固定術
克氏針是骨科醫生治療骨折的一種通用工具，克氏針在骨折治療中已經有超過100年的曆史，克氏針一直被用來固定桡骨遠端以及其他部位的骨折。經皮克氏針内固定主要适用于桡骨遠端不穩定的關節外骨折和簡單的關節内骨折。經皮克氏針固定是一種相對簡單、快速、微創的技術，其成本低且所需手術裝置簡單。然而，由于固定不牢固，患者常常需要聯合石膏固定，一般至少4周。
手術方法：
患肢經臂叢神經阻滞麻醉後，正常消毒手術野，依次鋪無菌巾。患者仰卧于手術台上，術者把持患手遠端，助手雙手把持患肢前臂近端，使患肢肘關節保持屈曲900，進行持續對抗牽引約2-3分鐘（必要時可牽引至5分鐘，以術者感覺解除骨折端的嵌插，糾正骨折短縮移位為準）。術者雙手拇指用力抵住骨折遠端背側（掌側）皮質并向掌側（背側）按壓，其餘四指置于骨折近端掌側（背側）并用力将近骨折端向對側提拉;同時遠端牽引助手于牽引下盡力使腕關節向相應方向屈曲以糾正斷端移位。
保持複位後，術者做撓尺相向的擠壓以整複骨折的縱向移位移位或下尺撓關節半脫位，在适度牽引下掌屈、背伸、尺偏、撓偏腕關節，通過各腕骨的支撐磨合來恢複撓骨遠端關節面的平整（對于關節面或骨塊間的不平整，或是有明顯的小碎骨折塊并且無法通過牽引複位者，可運用克氏針撬撥的方法進行整複）。
術者取1根2.0-3.0mm的克氏針自撓骨遠端不同進針點刺入皮下，與撓骨縱軸呈相應角度進入，穿透近折端掌、尺側骨皮質，然後，再取1根克氏針斜行穿入（如伴有下撓尺關節半脫位，應至少有1根克氏針固定下尺撓關節），兩針呈交叉狀。術後通過透視見骨折端複位好，将露出皮外的針尾屈曲90“并稍高于皮緣剪斷，殘端留于皮外。正常消毒後用無菌紗布包紮，将患肢于輕度掌屈尺偏位進行石膏夾外固定。
外固定架固定術
外固定架是臨床治療桡骨遠端骨折的常用方法之一，外固定架可以為桡骨遠端骨折處提供持續的縱向牽引力，對保持上肢縱軸的長度尤其是桡骨的長度有重要意義，此外，外固定架還有切口小、應用相對簡單、對腕骨外軟組織的影響較小、費用較低等優點。外固定架主要用于多發創傷、嚴重粉碎或伴有神經、肌腱或血管受累的開放性損傷。外固定架可以分為橋接式（超關節）外固定架和非橋接式外固定架兩種。橋接式外固定架适用于伴桡腕或下尺桡關節損傷的關節内骨折；非橋接式外固定架适用于關節外骨折和少數無移位的關節内骨折，并且骨折遠端需要保留一定位置放置螺紋針。非橋接式外固定允許早期前臂、手腕和手指的活動，同時保持所有骨折碎片的解剖穩定性，在理論上有一定的優勢。
手術方法：
術前拍腕關節正、側位X線片，腕關節冠狀位、矢狀位和水準位CT。此患者骨缺損和無法閉合複位的骨片均在背側，宜采用背側入路，複位，植骨，固定。取患肢前臂遠端桡背側縱切口（圖1），從伸拇長肌腱和桡側伸腕長、短肌之間進入，注意保護血管神經和肌腱，顯露清理折端骨缺損區域和背側移位的骨片，複位，植骨，外固定架超關節固定（圖2）。術中透視骨折複位固定滿意，術後拍X線片證明。此手術的優點在于避免了局部存在内固定物的刺激，避免二期切開取出固定物所緻的再次損傷。
圖1 切口起自桡骨莖突，向上沿桡骨後緣并略偏向尺側
圖2 外固定架超關節固定
外固定架聯合克氏針固定術
外固定架即可單獨使用，也可以與克氏針、鋼闆等其他内固定方法聯合使用，其中外固定架聯合克氏針固定是臨床上治療桡骨遠端粉碎性骨折較為常用的方法。外固定架聯合克氏針固定對治療桡骨遠端累及關節面的骨折具有可靠的良好效果，并且還有低再手術率和低并發症率的優點。其成功的關鍵是即能恢複桡骨遠端的解剖參數，同時又能夠減少對軟組織包膜的損傷。
手術方法：
患者仰卧，在臂叢神經阻滞或全麻下手術，正常消毒鋪巾後上止血帶，壓力35kPa。由2名術者對患側腕關節進行對抗牽引，對骨折畸形進行糾正。糾正完成後由其中1名術者略帶牽引維持複位，另一術者于第2掌骨近端背側作2個長約0．5cm的縱行切口，分離皮下組織并牽開伸指肌腱，垂直于第2掌骨鑽孔并置入2枚直徑2mm的Schanz螺釘，置于第2掌骨骨幹與基底幹骺端交界處。再在骨折線近端3～5cm，在桡側腕伸肌與指伸肌間垂直桡骨幹鑽孔，以2cm的間距置2枚直徑2mm的Schan螺釘。關節内骨折或關節面塌陷者，則在骨折線近端3～4cm處及第二掌骨基底部分别作1個長約0．5cm的縱行切口，有限切開後在C臂機透視下以2．5mm克氏針伸入骨折端進行撬拔複位，不穩定者則以克氏針固定，複位滿意後，安裝外固定裝置（A型骨折采用非髋關節外固定支架，B、C型骨折采用跨關節外固定支架）（圖3）。
圖3 患者男性，27歲，交通事故緻右桡骨遠端骨折，行外固定架聯合克氏針固定治療。a．術前DR正側位檢查結果;b．術中正側位透視情況;c．術後正側位DR檢查結果;d～e．術後6個月功能近照。
切開複位内固定術
切開複位可以充分暴露骨折端，直視下對骨折進行解剖複位，是以切開複位内固定在桡骨遠端骨折中應用廣泛。桡骨遠端骨折切開複位内固定可分為切開複位掌側鋼闆固定、切開複位背側鋼闆固定以及掌、背側聯合鋼闆固定。由于屈肌腱遠離掌側桡面，并且掌側入路對血供影響較小，是以掌側鋼闆術後并發症發生率相對較低，在手術治療中應用較廣。掌側鋼闆又可以分為普通鋼闆和鎖定鋼闆，掌側鎖定鋼闆符合桡骨遠端的生物力學，除了可以用于治療一般的骨折外，還可用于治療骨質疏松性骨折和粉碎性骨折，而且固定更為堅強、并發症更低。
手術方法：
于桡側腕屈肌腱同掌長肌腱之間切口（長5~7cm），皮膚切開，遊離皮瓣，且切入皮下組織和深筋膜。分别拉開桡神經和正中神經，牽拉拇長屈肌肌腱、桡靜脈和桡腕屈肌肌腱。同時将掌長、指深屈和指淺屈肌腱拉至尺側，将旋前方肌肌肉起點處切斷。采用牽引和撬取的方式複位骨折，恢複掌側的傾斜度、尺側傾斜度和桡骨高度，克氏針固定，于掌側的桡骨遠端放置适當的鎖定壓縮闆。在遠端鋼闆之釘孔處置入克氏針1枚，并對其進行觀察，如果位置不佳，則需調整，直到透視位置滿意，觀察桡骨遠端骨幹的中心處有無鋼闆，并固定接骨闆滑動孔與骨折遠端，對骨折複位狀況進行觀察，保證鋼闆與螺釘在合适位置後，縫合、沖洗切口。
關節鏡治療
近幾十年來，關節鏡下關節手術經曆了指數演化，随着關節鏡和關節鏡輔助内固定技術的發展，其再創傷領域的應用也不斷擴大。其主要的優點是準确診斷骨折即相關軟組織受累，并且可同時進行治療，以最小的侵襲性複位解剖。腕關節鏡已經廣泛用于治療桡骨遠端骨折和腕關節多種病變。關節鏡在關節複位、關節内損傷的處理和關節相關損傷的評估方面優于X線透視。桡骨遠端關節内骨折和韌帶損傷之間有顯著的聯系，關節内骨折與舟月骨間韌帶撕裂的發生率顯著增加相關。腕關節鏡輔助治療桡骨遠端骨折不僅可以直接看到關節内骨折碎片的複位，而且還可以處理舟月骨間韌帶和TFCC等軟組織損傷。國内雷芳等采用腕關節鏡輔助技術結合空心螺釘治療桡骨遠端部分關節内骨折技術，是一種新的治療桡骨遠端關節内骨折的技術。
手術方法：
充分牽引後行閉合手法複位，恢複桡骨高度、掌傾角及尺偏角度，達到骨折初步複位的目的，置牽引架行手指牽引，腕關節保持中立位，牽引重量設定為5kg。選擇直徑為2.5mm的腕關節鏡經腕關節背側3～4（拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間、桡腕關節間隙處）入路置入關節鏡，4～5（指總伸肌腱與小指固有伸肌腱之間、桡腕關節間隙處）入路置入手術器械，1/2（拇長、短伸肌腱之間、桡腕關節間隙處）入路置入出水針頭。鏡下探查桡骨遠端骨折造成關節面移位、軟骨塌陷情況及腕關節内韌帶損傷、三角纖維軟骨複合體（TFCC）損傷情況，用探針和克氏針撬撥複位骨折，觀察複位關節面的平整度，如部分骨折片太小緻使其無法固定，形成關節内遊離體的予以摘除。
複位後适當屈曲，尺偏腕關節并繼續維持牽引，可應用1.0mm克氏針臨時固定桡骨遠端骨折塊，并于透視下再次檢驗骨折複位情況，腕關節鏡下複位滿意，于桡骨莖突處為進針點，位置多為桡腕關節面下2.0～3.0mm置入第1枚導針，以維持關節面複位，根據骨折位置及骨折線長短另置入1或2枚導針，以期置入螺釘後穩定骨折塊，同時防止骨折旋轉移位，并對骨折斷端形成加壓作用。分别切開皮膚，分離皮下，以保護桡神經淺支及拇長展及拇短伸肌腱，入口處進行擴髓，後順導針擰入3.0mm無頭空心螺釘，尾端與桡骨皮質平齊，防止空心螺釘尾端對肌腱及神經的激惹。
關節鏡再次探查關節面固定情況及平整度，檢查并繼續修複骨折累及的韌帶及三角纖維軟骨複合體（TFCC）的損傷，如韌帶斷裂鏡下應盡可能縫合，如TFCC損傷，可根據程度用刨削器或射頻消融清除撕裂碎瓣，将殘留TFCC修整成光滑的自然走行狀态。關節鏡下再次檢查腕關節被動背伸、掌屈及尺偏、桡偏運動下骨折斷端穩定程度，滿意後全層縫合皮膚切口。刺激術中，3.0mm無頭空心螺釘可提供骨折愈合期間骨折端支撐強度，避免切開複位對周圍組織造成的創傷及對腕關節生理功能的幹擾，手術過程創傷小，不影響骨折的血運，減少骨折愈合時間，并在術後随訪中與術前比較，發現腕關節活動度（掌握、背伸、旋前、旋後）及握力改善明顯。
總結
1、外固定架聯合克氏針固定與切開複位掌側鎖定鋼闆固定這兩種手術方式在治療桡骨遠端骨折（AO，C型）均可獲得良好的臨床效果。
2、外固定架聯合克氏針固定的手術方式能夠減少患者手術創傷，降低了術中出血量，減少了患者術後疼痛，具有手術時間短、住院時間短、骨折愈合較快的優勢。
3、切開複位掌側鎖定鋼闆固定的手術方式術後早期療效顯著，且骨折複位品質高，術後影像學名額更優良。
4、腕關節鏡技術的發展展現了微創的理念，雖然腕關節鏡對于術後效果的改進是否有意義還存在争議，但是大多數臨床醫生已經贊同腕關節鏡在桡骨遠端骨折中的重要意義，但相關前瞻性研究相對缺乏，未來需要進一步展開前瞻性研究和利用腕關節鏡為基礎開展新技術。
參考文獻
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