桡骨远端骨折是一种常见的腕部损伤，在全身骨折中发生率约占六分之一。随着老年人口的增加，桡骨远端骨折的发病率在全世界范围内呈上升趋势。在年轻人中，桡骨远端骨折通常是由高能量创伤造成的，而老年患者中大多数为低能量暴力所致的骨质疏松性骨折。
桡骨远端骨折的手术治疗方法主要有经皮克氏针固定术、外固定架固定术、外固定架联合克氏针固定术、切开复位内固定术、关节镜治疗等。目前，在治疗桡骨远端骨折方面不存在一致的解决方案，关注病人的需求和日常生活的要求决定着治疗方式的选择。
经皮克氏针内固定术
克氏针是骨科医生治疗骨折的一种通用工具，克氏针在骨折治疗中已经有超过100年的历史，克氏针一直被用来固定桡骨远端以及其他部位的骨折。经皮克氏针内固定主要适用于桡骨远端不稳定的关节外骨折和简单的关节内骨折。经皮克氏针固定是一种相对简单、快速、微创的技术，其成本低且所需手术设备简单。然而，由于固定不牢固，患者常常需要联合石膏固定，一般至少4周。
手术方法：
患肢经臂丛神经阻滞麻醉后，常规消毒手术野，依次铺无菌巾。患者仰卧于手术台上，术者把持患手远端，助手双手把持患肢前臂近端，使患肢肘关节保持屈曲900，进行持续对抗牵引约2-3分钟（必要时可牵引至5分钟，以术者感觉解除骨折端的嵌插，纠正骨折短缩移位为准）。术者双手拇指用力抵住骨折远端背侧（掌侧）皮质并向掌侧（背侧）按压，其余四指置于骨折近端掌侧（背侧）并用力将近骨折端向对侧提拉;同时远端牵引助手于牵引下尽力使腕关节向相应方向屈曲以纠正断端移位。
保持复位后，术者做挠尺相向的挤压以整复骨折的纵向移位移位或下尺挠关节半脱位，在适度牵引下掌屈、背伸、尺偏、挠偏腕关节，通过各腕骨的支撑磨合来恢复挠骨远端关节面的平整（对于关节面或骨块间的不平整，或是有明显的小碎骨折块并且无法通过牵引复位者，可运用克氏针撬拨的方法进行整复）。
术者取1根2.0-3.0mm的克氏针自挠骨远端不同进针点刺入皮下，与挠骨纵轴呈相应角度进入，穿透近折端掌、尺侧骨皮质，然后，再取1根克氏针斜行穿入（如伴有下挠尺关节半脱位，应至少有1根克氏针固定下尺挠关节），两针呈交叉状。术后通过透视见骨折端复位好，将露出皮外的针尾屈曲90“并稍高于皮缘剪断，残端留于皮外。常规消毒后用无菌纱布包扎，将患肢于轻度掌屈尺偏位进行石膏夹外固定。
外固定架固定术
外固定架是临床治疗桡骨远端骨折的常用方法之一，外固定架可以为桡骨远端骨折处提供持续的纵向牵引力，对保持上肢纵轴的长度尤其是桡骨的长度有重要意义，此外，外固定架还有切口小、应用相对简单、对腕骨外软组织的影响较小、费用较低等优点。外固定架主要用于多发创伤、严重粉碎或伴有神经、肌腱或血管受累的开放性损伤。外固定架可以分为桥接式（超关节）外固定架和非桥接式外固定架两种。桥接式外固定架适用于伴桡腕或下尺桡关节损伤的关节内骨折；非桥接式外固定架适用于关节外骨折和少数无移位的关节内骨折，并且骨折远端需要保留一定位置放置螺纹针。非桥接式外固定允许早期前臂、手腕和手指的活动，同时保持所有骨折碎片的解剖稳定性，在理论上有一定的优势。
手术方法：
术前拍腕关节正、侧位X线片，腕关节冠状位、矢状位和水平位CT。此患者骨缺损和无法闭合复位的骨片均在背侧，宜采用背侧入路，复位，植骨，固定。取患肢前臂远端桡背侧纵切口（图1），从伸拇长肌腱和桡侧伸腕长、短肌之间进入，注意保护血管神经和肌腱，显露清理折端骨缺损区域和背侧移位的骨片，复位，植骨，外固定架超关节固定（图2）。术中透视骨折复位固定满意，术后拍X线片证实。此手术的优点在于避免了局部存在内固定物的刺激，避免二期切开取出固定物所致的再次损伤。
图1 切口起自桡骨茎突，向上沿桡骨后缘并略偏向尺侧
图2 外固定架超关节固定
外固定架联合克氏针固定术
外固定架即可单独使用，也可以与克氏针、钢板等其他内固定方法联合使用，其中外固定架联合克氏针固定是临床上治疗桡骨远端粉碎性骨折较为常用的方法。外固定架联合克氏针固定对治疗桡骨远端累及关节面的骨折具有可靠的良好效果，并且还有低再手术率和低并发症率的优点。其成功的关键是即能恢复桡骨远端的解剖参数，同时又能够减少对软组织包膜的损伤。
手术方法：
患者仰卧，在臂丛神经阻滞或全麻下手术，常规消毒铺巾后上止血带，压力35kPa。由2名术者对患侧腕关节进行对抗牵引，对骨折畸形进行纠正。纠正完成后由其中1名术者略带牵引维持复位，另一术者于第2掌骨近端背侧作2个长约0．5cm的纵行切口，分离皮下组织并牵开伸指肌腱，垂直于第2掌骨钻孔并置入2枚直径2mm的Schanz螺钉，置于第2掌骨骨干与基底干骺端交界处。再在骨折线近端3～5cm，在桡侧腕伸肌与指伸肌间垂直桡骨干钻孔，以2cm的间距置2枚直径2mm的Schan螺钉。关节内骨折或关节面塌陷者，则在骨折线近端3～4cm处及第二掌骨基底部分别作1个长约0．5cm的纵行切口，有限切开后在C臂机透视下以2．5mm克氏针伸入骨折端进行撬拔复位，不稳定者则以克氏针固定，复位满意后，安装外固定装置（A型骨折采用非髋关节外固定支架，B、C型骨折采用跨关节外固定支架）（图3）。
图3 患者男性，27岁，交通事故致右桡骨远端骨折，行外固定架联合克氏针固定治疗。a．术前DR正侧位检查结果;b．术中正侧位透视情况;c．术后正侧位DR检查结果;d～e．术后6个月功能近照。
切开复位内固定术
切开复位可以充分暴露骨折端，直视下对骨折进行解剖复位，所以切开复位内固定在桡骨远端骨折中应用广泛。桡骨远端骨折切开复位内固定可分为切开复位掌侧钢板固定、切开复位背侧钢板固定以及掌、背侧联合钢板固定。由于屈肌腱远离掌侧桡面，并且掌侧入路对血供影响较小，所以掌侧钢板术后并发症发生率相对较低，在手术治疗中应用较广。掌侧钢板又可以分为普通钢板和锁定钢板，掌侧锁定钢板符合桡骨远端的生物力学，除了可以用于治疗一般的骨折外，还可用于治疗骨质疏松性骨折和粉碎性骨折，而且固定更为坚强、并发症更低。
手术方法：
于桡侧腕屈肌腱同掌长肌腱之间切口（长5~7cm），皮肤切开，游离皮瓣，且切入皮下组织和深筋膜。分别拉开桡神经和正中神经，牵拉拇长屈肌肌腱、桡静脉和桡腕屈肌肌腱。同时将掌长、指深屈和指浅屈肌腱拉至尺侧，将旋前方肌肌肉起点处切断。采用牵引和撬取的方式复位骨折，恢复掌侧的倾斜度、尺侧倾斜度和桡骨高度，克氏针固定，于掌侧的桡骨远端放置适当的锁定压缩板。在远端钢板之钉孔处置入克氏针1枚，并对其进行观察，如果位置不佳，则需调整，直到透视位置满意，观察桡骨远端骨干的中心处有无钢板，并固定接骨板滑动孔与骨折远端，对骨折复位状况进行观察，保证钢板与螺钉在合适位置后，缝合、冲洗切口。
关节镜治疗
近几十年来，关节镜下关节手术经历了指数演化，随着关节镜和关节镜辅助内固定技术的发展，其再创伤领域的应用也不断扩大。其主要的优点是准确诊断骨折即相关软组织受累，并且可同时进行治疗，以最小的侵袭性复位解剖。腕关节镜已经广泛用于治疗桡骨远端骨折和腕关节多种病变。关节镜在关节复位、关节内损伤的处理和关节相关损伤的评估方面优于X线透视。桡骨远端关节内骨折和韧带损伤之间有显著的联系，关节内骨折与舟月骨间韧带撕裂的发生率显著增加相关。腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折不仅可以直接看到关节内骨折碎片的复位，而且还可以处理舟月骨间韧带和TFCC等软组织损伤。国内雷芳等采用腕关节镜辅助技术结合空心螺钉治疗桡骨远端部分关节内骨折技术，是一种新的治疗桡骨远端关节内骨折的技术。
手术方法：
充分牵引后行闭合手法复位，恢复桡骨高度、掌倾角及尺偏角度，达到骨折初步复位的目的，置牵引架行手指牵引，腕关节保持中立位，牵引重量设置为5kg。选择直径为2.5mm的腕关节镜经腕关节背侧3～4（拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间、桡腕关节间隙处）入路置入关节镜，4～5（指总伸肌腱与小指固有伸肌腱之间、桡腕关节间隙处）入路置入手术器械，1/2（拇长、短伸肌腱之间、桡腕关节间隙处）入路置入出水针头。镜下探查桡骨远端骨折造成关节面移位、软骨塌陷情况及腕关节内韧带损伤、三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤情况，用探针和克氏针撬拨复位骨折，观察复位关节面的平整度，如部分骨折片太小致使其无法固定，形成关节内游离体的予以摘除。
复位后适当屈曲，尺偏腕关节并继续维持牵引，可应用1.0mm克氏针临时固定桡骨远端骨折块，并于透视下再次检验骨折复位情况，腕关节镜下复位满意，于桡骨茎突处为进针点，位置多为桡腕关节面下2.0～3.0mm置入第1枚导针，以维持关节面复位，根据骨折位置及骨折线长短另置入1或2枚导针，以期置入螺钉后稳定骨折块，同时防止骨折旋转移位，并对骨折断端形成加压作用。分别切开皮肤，分离皮下，以保护桡神经浅支及拇长展及拇短伸肌腱，入口处进行扩髓，后顺导针拧入3.0mm无头空心螺钉，尾端与桡骨皮质平齐，防止空心螺钉尾端对肌腱及神经的激惹。
关节镜再次探查关节面固定情况及平整度，检查并继续修复骨折累及的韧带及三角纤维软骨复合体（TFCC）的损伤，如韧带断裂镜下应尽可能缝合，如TFCC损伤，可根据程度用刨削器或射频消融清除撕裂碎瓣，将残留TFCC修整成光滑的自然走行状态。关节镜下再次检查腕关节被动背伸、掌屈及尺偏、桡偏运动下骨折断端稳定程度，满意后全层缝合皮肤切口。刺激术中，3.0mm无头空心螺钉可提供骨折愈合期间骨折端支撑强度，避免切开复位对周围组织造成的创伤及对腕关节生理功能的干扰，手术过程创伤小，不影响骨折的血运，减少骨折愈合时间，并在术后随访中与术前比较，发现腕关节活动度（掌握、背伸、旋前、旋后）及握力改善明显。
总结
1、外固定架联合克氏针固定与切开复位掌侧锁定钢板固定这两种手术方式在治疗桡骨远端骨折（AO，C型）均可获得良好的临床效果。
2、外固定架联合克氏针固定的手术方式能够减少患者手术创伤，降低了术中出血量，减少了患者术后疼痛，具有手术时间短、住院时间短、骨折愈合较快的优势。
3、切开复位掌侧锁定钢板固定的手术方式术后早期疗效显著，且骨折复位质量高，术后影像学指标更优良。
4、腕关节镜技术的发展体现了微创的理念，虽然腕关节镜对于术后效果的改进是否有意义还存在争议，但是大多数临床医生已经赞同腕关节镜在桡骨远端骨折中的重要意义，但相关前瞻性研究相对缺乏，未来需要进一步展开前瞻性研究和利用腕关节镜为基础开展新技术。
参考文献
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