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理性看待腹腔鏡手術在膽囊癌治療中的争議。
撰文 | 汪航 黃思宇
在微創理念備受外科推崇的當下，膽囊癌的外科治療卻一度被認為是腹腔鏡手術的禁區。
近期，大陸首個《腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識》釋出，其中提到，腹腔鏡膽囊癌根治術雖已日漸成熟，但膽囊癌的腹腔鏡治療仍存在一定争議。
作為共識的制定者之一，國際肝膽胰協會中國分會肝膽胰ERAS（快速康複）專業委員會主任委員、中山大學孫逸仙紀念醫院肝膽外科主任陳亞進告訴“醫學界”，出于對手術安全性及惡性良性腫瘤學的擔憂，腹腔鏡治療膽囊癌确實存在争議。
他提醒，醫療機構開展膽道惡性良性腫瘤腹腔鏡手術前必須慎重，不能一窩蜂而上，尤其是要警惕“唯腔鏡優先”的主觀行為。同時，随着共識出台，它将給臨床工作提供重要參考，加強腹腔鏡手術在膽囊癌中的規範化操作，促進并助推膽道惡性良性腫瘤邁入微創外科時代。
争議何在？
膽囊癌是一種侵襲性很強的惡性惡性良性腫瘤，大陸每年新發病例約5萬，死亡病例約4萬，總體5年生存率約10%。由于進展隐秘且迅速，許多患者發現時已是中晚期，預後較差，是名副其實的“癌中之王”。
開腹膽囊癌根治術是主要手術方式。近些年，随着微創技術的發展，腹腔鏡手術在肝癌、胰腺癌、胃癌等腹部惡性良性腫瘤的外科治療中得到普遍應用。
治療膽囊癌能不能也用腹腔鏡？這一問題在膽道外科界一直存在争議。2019年，空軍軍醫大學第一附屬醫院劉正才等人在《腹腔鏡外科雜志》發表文章，梳理了腹腔鏡膽囊癌根治術的争議與共識。
文章提到，由于腹腔鏡手術的氣腹可能導緻惡性良性腫瘤細胞的腹壁穿刺孔轉移及腹腔播散等問題，既往認為腹腔鏡手術應是膽囊癌治療的禁忌。但文章也同時指出，國内外已有很多學者嘗試将腹腔鏡手術應用于膽囊癌的治療，并且取得了良好效果。
這正是腹腔鏡治療膽囊癌的争議所在。一方面，腹腔鏡具有放大的手術視野及多視角的操作次元等微創技術的優勢，如果規範操作，會在手術切除、淋巴清掃等方面的視野變得更開闊，并且在豐富的微創外科技術支撐下，微創術後患者的恢複速度也會更快。
另一方面，腹腔鏡操作與膽囊癌根治性手術流程複雜、技術操作難度大且惡性良性腫瘤易發生腹腔種植播散，膽囊癌病人能否從腔鏡技術中獲益還有待進一步觀察，尤其是在短期療效及長期預後方面，需要繼續評估微創技術能否達到與傳統開腹手術一樣的效果。
同樣在2019年，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長蔡秀軍教授在《中華外科雜志》發表名為《腹腔鏡技術在膽囊癌診治中的應用現狀與思考》的文章。蔡秀軍認為，單純從技術層面來講，目前的腹腔鏡技術可以滿足早期膽囊癌治療的要求。
但他強調，追求微創化的治療方式并不是惡性惡性良性腫瘤治療的根本目的，長期預後的改善才應該是外科不斷求索的最終目标。“目前來說，腹腔鏡技術對于膽囊癌治療的可行性并未經過充分的驗證，廣大外科醫師對于腹腔鏡膽囊癌根治術的開展仍需保持謹慎的态度。”
近兩年，從《中國實用外科雜志》公開發表的論文中看，腹腔鏡在膽囊癌根治術中的發展取得了一定進步，雖然争議未被完全消除，但顯示出該術式擁有良好的發展前景。
2023年，四川大學華西醫院膽道外科李富宇等人梳理了腹腔鏡在膽囊癌根治術中的應用現狀，論文從腹腔鏡應用于膽囊癌根治術中的争議問題，以及腹腔鏡膽囊癌根治術相比于開腹能否達到相同甚至更優的手術效果等問題進行綜述。
結果發現：在現階段，腹腔鏡膽囊癌根治術在理論上和技術上均是可行的，且擁有良好的發展前景。
陳亞進教授在《綜合治療時代腹腔鏡手術在膽囊癌治療中的應用價值》一文中同樣指出，在綜合治療時代，腹腔鏡手術在膽囊癌中的作用值得進一步探索和評價。
腹腔鏡技術在膽囊癌手術中的發展
随着《腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識》的出台，我們該如何客觀、理性看待腹腔鏡技術治療膽囊癌的發展現狀與未來？陳亞進向“醫學界”表達了他的看法。
陳亞進主任在解讀病例圖源：中山大學孫逸仙紀念醫院官微
陳亞進教授是大陸20世紀90年代最早開展腹腔鏡手術的專家之一，也是最早在國内探索複雜腹腔鏡肝膽胰手術的著名專家之一，2022年當選為“英國皇家外科學院院士”。
對于部分争議，他告訴“醫學界”，膽囊癌手術操作複雜，大部分患者往往一生僅有一次的根治性手術機會，“由于膽囊癌特殊的高侵襲性的生物學行為，再加上各級醫院的腔鏡技術水準發展不均衡，醫療機構開展腹腔鏡膽囊癌手術必須慎重，需要仔細做好術前評估。”
陳亞進介紹，這與多種因素有關。首先，膽囊癌需要多種影像及病理來評估分期，進展期的膽囊癌一般不建議腔鏡手術。其次，要評估主刀醫生團隊的腔鏡技術能力及裝置支援，能否達到與傳統開放手術相同或更佳的品質标準，否則就會在微創性和惡性良性腫瘤根治性方面帶來不利的後果。
“全世界、乃至大陸的腔鏡技術發展水準都是不平衡的，雖然大陸部分地區和醫院的腔鏡技術水準已經處于先進水準，甚至達到世界領先水準，但是我們仍有很多的空間可以突破和發展。”
此外，陳亞進表示，由于惡性良性腫瘤醫源性播散問題，腹腔鏡膽囊癌手術的惡性良性腫瘤學療效至今都存在争議。“術中膽汁外溢污染、不當使用腹腔鏡器械對膽囊造成的擠壓，氣腹造成的‘煙囪’效應等問題都有可能導緻膽囊癌的播散及種植轉移。”
陳亞進指出，惡性良性腫瘤生物學特性決定了一旦患者手術過程中發生膽囊破裂，預後将會極差。同時，腹腔鏡下解剖操作未能達到開腹手術方式所需要堅持的無瘤原則，也會導緻微小惡性良性腫瘤細胞在氣腹環境中播散。
基于該問題，膽囊癌曾一度被視為腹腔鏡治療的禁忌證，避免在術前明确或懷疑診斷的患者中實施。
争議的另一大原因來自于早年的腔鏡技術瓶頸：包括肝切除的精準性、淋巴結清掃的徹底性及高品質的消化道重建等技術。
“這些技術的掌握需要強大的團隊配合，以及豐富的病例實踐和規範的技術标準，而這些挑戰也使得腹腔鏡膽囊切除術至今都存在疑問：膽囊癌能否達到R0的目的？能否在惡性良性腫瘤預後及術後并發症等方面與不劣于開腹手術？”
不隻是國内，陳亞進向“醫學界”介紹，這一手術目前在全球都存在争論。日本不推薦膽囊癌病人進行腹腔鏡手術；美國僅推薦腹腔鏡技術用于膽囊癌分期；大陸指南僅推薦T1b、T2期膽囊癌腹腔鏡手術在具有豐富腹腔鏡經驗的肝膽胰外科中心探索性實施。
對于大陸的指南要求，陳亞進解讀稱，一些經驗和技術不足的基層醫療機構應當将膽囊癌或疑似膽囊癌的病人轉送至區域醫療中心和有經驗的大型肝膽中心診治，而不是就地開展手術。
“如果在未明确惡性良性腫瘤分期、惡性程度和掌握相關技術的情況下，就貿然選擇用腹腔鏡治療膽囊癌，最終會影響患者預後。”
結合《腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識》，陳亞進表示，它是基于近幾年來腹腔鏡肝膽胰技術瓶頸的突破和經驗的積累，旨在制定開展腹腔膽囊癌根治手術技術規範和品質控制标準，最大限度減少醫源性惡性良性腫瘤的擴散，進而達到同開放手術相同的品質标準。
“醫學界”梳理發現，該共識從安全性、術前評估、适應證、手術團隊、患者體位布孔、術中冰凍病理、淋巴結清掃、肝切除方式、膽管切除等多方面提出了建議，為腹腔鏡膽囊癌根治術的規範性開展提供指導性意見。
如何理性看待微創技術？
雖然微創技術在外科領域蓬勃發展，但陳亞進認為，微創技術一定要堅持整體微創和長期獲益的原則，因為稍有不慎就容易把微創做成了“重創”，“特别要警惕‘唯腔鏡優先’的主觀行為，以免給病人帶來傷害。”
他透露，自己已經做了多年的腹腔鏡肝膽胰手術，也很早開展腹腔鏡膽囊癌的根治性切除的相關探索，盡管如此，他在膽囊癌手術方式的選擇方面，一直秉承謹慎與敬畏的态度，對高轉移風險的患者仍會選擇開放手術。
“腹腔鏡技術是現代外科的一項标志性技術，為現代外科帶來翻天覆地的變化，尤其是在良性疾病，胃腸惡性良性腫瘤和肝髒惡性良性腫瘤方面，均被證明是安全、可行、有效。但是對于膽道惡性良性腫瘤，以腔鏡為代表的微創技術是否比開放手術更有優勢，還需更多的臨床證據支援。”
同時，他覺得無論是腔鏡還是傳統手術，患者獲益才是最終目标。目前，微創外科已不再局限于單純微小切口的概念，而是更多聚焦于精準解剖、精細操作和功能保護的精準外科範疇，最終是要以患者獲益為導向。
“我們追求的是整體微創，病人不僅需要切口小，腹腔内的創傷還要少，出血少，恢複快，真正的微創應該是全流程的整體微創，包括外科學的微創和惡性良性腫瘤學的獲益。”
陳亞進教授（右一）帶領團隊實施腹腔鏡肝切除手術
陳亞進強調，在開展微創手術時，要關注過程及結果的質控标準，包括并發症發生率、住院時長、低風險手術病人的死亡率、30天非計劃再次手術率，90天再住院率等名額，惡性惡性良性腫瘤還要評估中長期的生存率，以便及時總結，回報和改進。
“微創外科技術應在合理的規範和監管下進行探索和研究，在保證患者最大獲益的倫理原則前提下，擷取更多、更進階别循證醫學證據，最終促進領域的整體進步。”
在陳亞進看來，未來，以腹腔鏡為代表的微創外科依舊是外科發展的基本趨勢，“這個趨勢不會變，隻不過目前微創技術在某些惡性良性腫瘤領域的探索相對滞後，在某些方面又做得很超前，這也提醒我們對于風險較高的腔鏡手術需要秉承步步為營、夯實證據、穩步推進的原則。”
“大陸共識并沒有禁止腹腔鏡膽囊癌手術，而是主張有經驗的醫療機構進行探索性規範實施，這也意味着，對于腹腔鏡膽囊癌手術，不能一棍子打死。”陳亞進向“醫學界”表示，随着技術發展，惡性良性腫瘤将趨向于綜合治療模式，包括但不限于系統治療、介入治療、放射治療、手術治療等。
“綜合治療時代背景下，網際網路視訊教學和腹腔鏡教育訓練系統發展迅速，明顯縮短了複雜肝膽腹腔鏡手術的學習曲線；術前新輔助治療使惡性良性腫瘤降期減荷，減少了惡性良性腫瘤活性；術後輔助治療有可能消除潛在的微小轉移竈，減少腹腔播散機會。”
從這些方面來看，陳亞進認為，未來腹腔鏡手術在膽囊癌中的作用仍值得進一步探索和評價。
專家簡介
陳亞進 教授
- 中山大學孫逸仙紀念醫院肝膽外科主任、普外科主任
- 國際肝膽胰協會中國分會肝膽胰ERAS專業委員會主任委員
- 中國醫師協會外科分會常委
- 廣東省醫師協會肝膽外科醫師分會主任委員
- 中華醫學會外科分會膽道外科學組委員
- 中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師專業委員會常務委員
- 國家衛健委能力建設和繼續教育外科學專業委員會膽道專業委員會副主任委員
- 英國皇家外科學院院士，英國皇家外科學院Fellow（FRCS），國際腹腔鏡肝髒外科協會（ILLS）常委
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本文來源：醫學界責任編輯：向宇
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