天津市堅持以人民健康為中心，按照國家醫保局和市委、市政府部署要求，立足天津市門診保障的先發優勢，統籌支付方式、集中采購等各項政策，以糖尿病這一重大慢性病為切入點，實施糖尿病門特按人頭總額付費，推行醫療機構健康主管責任制改革，不斷健全以健康管理結果為導向的按人頭總額付費激勵機制，助推醫療機構從以治病為中心向以人民健康為中心的轉變。
一、改革背景
（一）貫徹黨中央國務院改革要求。習近平總書記多次強調要把保障人民健康放在優先發展的戰略位置。《健康中國行動（2019-2030 年）》明确要求“實施糖尿病防治行動”，提出通過醫療機構加強對糖尿病患者的健康管理和糖尿病患者加強自我健康管理，提高糖尿病規範管理率，延緩糖尿病并發症的發生發展，提高糖尿病患者健康水準。
（二）落實市委市政府工作部署。門特管理實際運作中存在就醫診療不規範、健康管理缺位、醫療費用過快增長等問題，部分不法分子倒藥套現的嚴重違規騙保行為頻頻發生。按照市委、市政府關于加強門特治理的要求，我們以糖尿病門特為切入點，推行糖尿病門特健康主管責任制為主線，綜合施策規範糖尿病門特管理的治理路徑。
（三）三醫關聯改革提供支撐助力。近年來，随着家庭醫生簽約服務、醫療聯合體建設等工作的持續推進，基層醫療衛生機構的管理服務能力不斷提升，上下級醫療機構間分工協作、落實分級診療的機制不斷健全完善，特别是國家組織藥品集采降低藥品采購和使用成本後，使得醫保支付激勵機制的空間進一步擴大，對醫療機構和醫務人員更加有吸引力。
二、主要政策優勢
（一）推行糖尿病門特健康主管責任制。依托家庭醫生簽約服務和醫聯體建設，在糖尿病門特患者自願的基礎上，由患者自主選擇1家健康主管機構首診和向N家協作機構轉診的管理服務模式。
糖尿病門特患者簽約標明健康主管機構以後，健康主管機構向糖尿病門特患者提供的服務，将由原來單純的診療用藥服務，全面更新為包括病情監測、并發症篩查、健康教育、治療用藥和轉診服務在内的健康管理服務包，壓實健康主管機構規範診療和健康管理的主體責任，逐漸實作從以治病為中心向以健康為中心的轉變。
（二）同步推行糖尿病門特按人頭付費。健康主管機構的糖尿病門特按人頭總額付費額度，以其所管理糖尿病門特患者2019年在醫療機構實際發生糖尿病門特費用總額為基礎，按照帶量入院、托底限高、總體平衡的原則核定，既考慮了患者因病情輕重導緻用藥費用高低的差異，又可以将國家組織集采後的藥品降價空間留給醫療機構作為激勵，從制度設計層面，充分保障患者用藥權益和醫療機構合理利益。
（三）以健康管理結果為導向的激勵機制。健康主管機構主導對糖尿病門特患者提供全面健康管理服務後，通過規範診療行為、控制醫療成本實作按人頭總額付費額度結餘的，醫保經辦機構在對其健康管理結果進行考核的基礎上，落實結餘由健康主管機構留用的激勵機制。醫保經辦部門在征求臨床專家意見後，以權威糖尿病防治指南為基礎，确定了糖尿病門特健康管理事項，醫療機構按照防治指南定期開展健康管理後，需向醫保規範報送健康管理事項相關資料資訊，包括相關檢查化驗名額資料、并發症篩查情況以及診療用藥方案。醫保經辦機構據此對健康主管機構開展健康管理情況進行過程和結果考核，考核達标後向醫療機構撥付結餘留用資金。
（四）落實對開展健康管理醫務人員的激勵。為了讓醫務人員持續有動力規範開展健康管理，需将醫保對醫療機構的激勵機制，延伸落實到醫療機構對醫務人員的激勵，形成激勵閉環。對此，政策明确提出，健康主管機構得到醫保結餘留用資金後，可在衛生健康等部門指導下，建立以醫療健康管理結果為導向的績效配置設定機制，将醫保激勵機制落實到對醫務人員的薪酬支出；同時，健康主管機構還應按照市場化原則與協作醫療機建構立利益共享、責任共擔機制，根據協作醫療機構對醫療健康管理過程和結果的貢獻度等情況，将醫保激勵機制延伸至參與健康管理的協作醫療機構及其醫務人員。
三、創新經辦服務保障措施
（一）自願參加自主選擇。糖尿病門特患者可在自願的基礎上，自主標明1家健康主管機構，對所選健康主管機構不滿意的，可自主選擇變更健康主管機構，或恢複至自選3家醫療機構就診的模式。糖尿病門特患者暫未標明健康主管機構的，繼續實行自選3家醫療機構就診的模式。
（二）健康管理服務更新。糖尿病門特患者簽約標明健康主管機構以後，健康主管機構向糖尿病門特患者提供的服務，将由原來單純的診療用藥服務，全面更新為包括病情監測、并發症篩查、健康教育、治療用藥和轉診服務在内的健康管理服務包，逐漸實作從以治病為中心向以健康為中心的轉變。
（三）門特用藥範圍擴大。糖尿病門特患者簽約標明健康主管機構以後，健康主管機構可以根據糖尿病門特患者病情實際情況，從天津市基本醫保支付範圍内選擇适宜的醫藥服務項目，制定糖尿病及并發症的規範化診療用藥方案，所發生的醫療費用，醫保按照糖尿病門特待遇予以支付，不受天津市糖尿病門特項目支付範圍限定。而糖尿病門特患者暫未標明健康主管機構的，報帳範圍按照天津市糖尿病門特項目支付範圍執行。
（四）轉診機構數量不限。健康主管機構可根據糖尿病門特患者病情等實際情況，将患者轉診至N家協作機構進行糖尿病門特診療，政策對轉診家數不做限定，較原來的患者隻能自選3家醫療機構就診的政策，實際上是放的更寬了。醫保經辦機構在實際執行過程中，從管理上将患者可轉診醫院數量授權給健康主管責任的醫療機構，由主管醫院給患者結合病情進行轉診。
（五）待遇保障水準不變。糖尿病門特患者標明健康主管機構或未標明健康主管機構，所發生的糖尿病診療用藥費用，均可按規定享受天津市門診特定疾病醫保報帳待遇，起付線、報帳比例和最高支付限額沒有差異。
四、進展成效
（一）實行用腳投票機制，患者認可度總體較高。截至2023年3月底，23萬糖尿病門特患者自主簽約標明了健康主管機構，占全市42萬活躍就診糖尿病門特患者的55%以上，較2022年6月制度啟動初期增長了20萬人，表明糖尿病門特患者對健康主管責任制認可度總體較高。2023年4月中旬，我們向全市23萬名簽約糖尿病門特患者發起滿意度調查工作，邀請簽約患者通過津醫保APP對所選健康主管機構提供藥品保障、轉診服務和健康管理等情況進行滿意度評價。截至4月底，參評患者滿意度在97%。目前，滿意度調查工作仍在進行中。
（二）醫保額度保障到位，機構積極性總體較高。通過監測2022年12月—2023年3月運作情況，健康主管機構及協作醫療機構總體結餘率為23.3%。總體上看，醫保部門核定給健康主管機構的糖尿病門特按人頭總額付費額度，可以有效滿足患者的診療用藥和轉診需求，還給健康主管機構預留了較多的激勵空間。醫療機構參與改革的積極性總體較高，截至2023年3月底，全市開展糖尿病門特診療的940餘家醫療機構，已有740餘家醫療機構申報成為糖尿病門特健康主管機構。
（三）就醫診療逐漸規範，改革效果初步顯現。健康主管機構在醫保激勵機制作用下，正在從以往的患者點藥、大夫開方，逐漸回歸至因病施治、規範診療。加快推行糖尿病門特健康主管責任制前後，糖尿病門特患者月人均醫療費用由1643元下降至1255元，降幅23.6%。實際運作過程中，基層醫療衛生機構還主動強化了家庭醫生簽約團隊建設，為醫生配上健康管理人員作為助手，向糖尿病門特患者提供健康宣教、病情監測和并發症篩查等健康管理服務。
（四）就醫分布流向基層，助力推進分級診療。在健康主管責任制推進過程中，基層醫療衛生機構和家庭醫生團隊結合自身功能定位，通過完善用藥保障、提升健康管理能力，積極引導糖尿病門特患者選擇基層醫療衛生機構，作為自己的健康主管機構。截至2023年3月底，23萬標明健康主管機構的糖尿病門特患者中，44%的患者選擇家庭醫生簽約機構為健康主管機構，而推行健康主管責任制前，在家庭醫生簽約機構就診的患者占比僅為23%，提高了21個百分點。
原标題：天津市實行糖尿病按人頭總額付費落實醫療機構健康主管責任制
作者 | 天津醫保中心
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 楊紫萱 買曉飛
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