天津市坚持以人民健康为中心，按照国家医保局和市委、市政府部署要求，立足天津市门诊保障的先发优势，统筹支付方式、集中采购等各项政策，以糖尿病这一重大慢性病为切入点，实施糖尿病门特按人头总额付费，推行医疗机构健康主管责任制改革，不断健全以健康管理结果为导向的按人头总额付费激励机制，助推医疗机构从以治病为中心向以人民健康为中心的转变。
一、改革背景
（一）贯彻党中央国务院改革要求。习近平总书记多次强调要把保障人民健康放在优先发展的战略位置。《健康中国行动（2019-2030 年）》明确要求“实施糖尿病防治行动”，提出通过医疗机构加强对糖尿病患者的健康管理和糖尿病患者加强自我健康管理，提高糖尿病规范管理率，延缓糖尿病并发症的发生发展，提高糖尿病患者健康水平。
（二）落实市委市政府工作部署。门特管理实际运行中存在就医诊疗不规范、健康管理缺位、医疗费用过快增长等问题，部分不法分子倒药套现的严重违规骗保行为频频发生。按照市委、市政府关于加强门特治理的要求，我们以糖尿病门特为切入点，推行糖尿病门特健康主管责任制为主线，综合施策规范糖尿病门特管理的治理路径。
（三）三医联动改革提供支撑助力。近年来，随着家庭医生签约服务、医疗联合体建设等工作的持续推进，基层医疗卫生机构的管理服务能力不断提升，上下级医疗机构间分工协作、落实分级诊疗的机制不断健全完善，特别是国家组织药品集采降低药品采购和使用成本后，使得医保支付激励机制的空间进一步扩大，对医疗机构和医务人员更加有吸引力。
二、主要政策优势
（一）推行糖尿病门特健康主管责任制。依托家庭医生签约服务和医联体建设，在糖尿病门特患者自愿的基础上，由患者自主选择1家健康主管机构首诊和向N家协作机构转诊的管理服务模式。
糖尿病门特患者签约选定健康主管机构以后，健康主管机构向糖尿病门特患者提供的服务，将由原来单纯的诊疗用药服务，全面升级为包括病情监测、并发症筛查、健康教育、治疗用药和转诊服务在内的健康管理服务包，压实健康主管机构规范诊疗和健康管理的主体责任，逐步实现从以治病为中心向以健康为中心的转变。
（二）同步推行糖尿病门特按人头付费。健康主管机构的糖尿病门特按人头总额付费额度，以其所管理糖尿病门特患者2019年在医疗机构实际发生糖尿病门特费用总额为基础，按照带量入院、托底限高、总体平衡的原则核定，既考虑了患者因病情轻重导致用药费用高低的差异，又可以将国家组织集采后的药品降价空间留给医疗机构作为激励，从制度设计层面，充分保障患者用药权益和医疗机构合理利益。
（三）以健康管理结果为导向的激励机制。健康主管机构主导对糖尿病门特患者提供全面健康管理服务后，通过规范诊疗行为、控制医疗成本实现按人头总额付费额度结余的，医保经办机构在对其健康管理结果进行考核的基础上，落实结余由健康主管机构留用的激励机制。医保经办部门在征求临床专家意见后，以权威糖尿病防治指南为基础，确定了糖尿病门特健康管理事项，医疗机构按照防治指南定期开展健康管理后，需向医保规范报送健康管理事项相关数据信息，包括相关检查化验指标数据、并发症筛查情况以及诊疗用药方案。医保经办机构据此对健康主管机构开展健康管理情况进行过程和结果考核，考核达标后向医疗机构拨付结余留用资金。
（四）落实对开展健康管理医务人员的激励。为了让医务人员持续有动力规范开展健康管理，需将医保对医疗机构的激励机制，延伸落实到医疗机构对医务人员的激励，形成激励闭环。对此，政策明确提出，健康主管机构得到医保结余留用资金后，可在卫生健康等部门指导下，建立以医疗健康管理结果为导向的绩效分配机制，将医保激励机制落实到对医务人员的薪酬支出；同时，健康主管机构还应按照市场化原则与协作医疗机构建立利益共享、责任共担机制，根据协作医疗机构对医疗健康管理过程和结果的贡献度等情况，将医保激励机制延伸至参与健康管理的协作医疗机构及其医务人员。
三、创新经办服务保障措施
（一）自愿参加自主选择。糖尿病门特患者可在自愿的基础上，自主选定1家健康主管机构，对所选健康主管机构不满意的，可自主选择变更健康主管机构，或恢复至自选3家医疗机构就诊的模式。糖尿病门特患者暂未选定健康主管机构的，继续实行自选3家医疗机构就诊的模式。
（二）健康管理服务升级。糖尿病门特患者签约选定健康主管机构以后，健康主管机构向糖尿病门特患者提供的服务，将由原来单纯的诊疗用药服务，全面升级为包括病情监测、并发症筛查、健康教育、治疗用药和转诊服务在内的健康管理服务包，逐步实现从以治病为中心向以健康为中心的转变。
（三）门特用药范围扩大。糖尿病门特患者签约选定健康主管机构以后，健康主管机构可以根据糖尿病门特患者病情实际情况，从天津市基本医保支付范围内选择适宜的医药服务项目，制定糖尿病及并发症的规范化诊疗用药方案，所发生的医疗费用，医保按照糖尿病门特待遇予以支付，不受天津市糖尿病门特项目支付范围限定。而糖尿病门特患者暂未选定健康主管机构的，报销范围按照天津市糖尿病门特项目支付范围执行。
（四）转诊机构数量不限。健康主管机构可根据糖尿病门特患者病情等实际情况，将患者转诊至N家协作机构进行糖尿病门特诊疗，政策对转诊家数不做限定，较原来的患者只能自选3家医疗机构就诊的政策，实际上是放的更宽了。医保经办机构在实际执行过程中，从管理上将患者可转诊医院数量授权给健康主管责任的医疗机构，由主管医院给患者结合病情进行转诊。
（五）待遇保障水平不变。糖尿病门特患者选定健康主管机构或未选定健康主管机构，所发生的糖尿病诊疗用药费用，均可按规定享受天津市门诊特定疾病医保报销待遇，起付线、报销比例和最高支付限额没有差异。
四、进展成效
（一）实行用脚投票机制，患者认可度总体较高。截至2023年3月底，23万糖尿病门特患者自主签约选定了健康主管机构，占全市42万活跃就诊糖尿病门特患者的55%以上，较2022年6月制度启动初期增长了20万人，表明糖尿病门特患者对健康主管责任制认可度总体较高。2023年4月中旬，我们向全市23万名签约糖尿病门特患者发起满意度调查工作，邀请签约患者通过津医保APP对所选健康主管机构提供药品保障、转诊服务和健康管理等情况进行满意度评价。截至4月底，参评患者满意度在97%。目前，满意度调查工作仍在进行中。
（二）医保额度保障到位，机构积极性总体较高。通过监测2022年12月—2023年3月运行情况，健康主管机构及协作医疗机构总体结余率为23.3%。总体上看，医保部门核定给健康主管机构的糖尿病门特按人头总额付费额度，可以有效满足患者的诊疗用药和转诊需求，还给健康主管机构预留了较多的激励空间。医疗机构参与改革的积极性总体较高，截至2023年3月底，全市开展糖尿病门特诊疗的940余家医疗机构，已有740余家医疗机构申报成为糖尿病门特健康主管机构。
（三）就医诊疗逐步规范，改革效果初步显现。健康主管机构在医保激励机制作用下，正在从以往的患者点药、大夫开方，逐步回归至因病施治、规范诊疗。加快推行糖尿病门特健康主管责任制前后，糖尿病门特患者月人均医疗费用由1643元下降至1255元，降幅23.6%。实际运行过程中，基层医疗卫生机构还主动强化了家庭医生签约团队建设，为医生配上健康管理人员作为助手，向糖尿病门特患者提供健康宣教、病情监测和并发症筛查等健康管理服务。
（四）就医分布流向基层，助力推进分级诊疗。在健康主管责任制推进过程中，基层医疗卫生机构和家庭医生团队结合自身功能定位，通过完善用药保障、提升健康管理能力，积极引导糖尿病门特患者选择基层医疗卫生机构，作为自己的健康主管机构。截至2023年3月底，23万选定健康主管机构的糖尿病门特患者中，44%的患者选择家庭医生签约机构为健康主管机构，而推行健康主管责任制前，在家庭医生签约机构就诊的患者占比仅为23%，提高了21个百分点。
原标题：天津市实行糖尿病按人头总额付费落实医疗机构健康主管责任制
作者 | 天津医保中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 买晓飞
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