在公立醫院的急診科，可謂是業務流程最複雜，最繁忙的科室之一了。本文以一個HIT産品經理的視角，探讨公立醫院急診業務流程可以如何優化，急診科資訊系統還可以做哪些改造更新。
公立醫院的急診科無疑是醫院中最為繁忙、流程最為複雜的科室之一。即便當我作為一名患者到一些知名三甲醫院急診科就診時，也會感到整個就診流程有很多可以優化的地方。
這篇文章我以一個HIT産品經理的視角，來總結和探讨一下公立醫院急診業務流程可以如何優化，急診科資訊系統還可以做哪些改造更新。
一、相關基礎概念
首先，我們先熟悉一下急診業務流程中的一些基礎概念。
急診預檢分診：急診預檢分診是急診就診流程中的首要環節，其目的在于對急診患者進行快速評估，并根據其病情的緊急和危重程度來确定治療的優先順序和合适的治療區域。這一環節對于保障患者的生命安全、提升急診工作效率和優化醫療資源配置具有重要意義。
急診診間就診：指患者在預檢分診之後，到相應的急診診間科室排隊叫号就診的過程。急診診間科室包括急診内科、急診外科、急診兒科等。
急診搶救：指醫院對急危重症患者進行的緊急救治過程，這個過程需在專門的搶救室進行。搶救室是一個特殊設計的區域，配備有專用的醫療裝置和專業的醫護人員，以確定在緊急情況下能夠迅速、準确地展開救治工作。
急診留觀：指醫院急診科為病情尚不穩定或需要進一步檢查的患者設立的短期觀察病房。急診留觀并不是長期的住院治療，而是短期的、過渡性的治療階段。在留觀期間，患者的病情一旦穩定或需要進一步的治療，醫護人員會及時安排患者轉科或出院，并為其制定後續的治療和康複計劃。
急診綠色通道：是指醫院為急危重症患者提供的一種快捷高效的服務系統，旨在搶救急危重症患者生命，減少救治過程中的時間延誤。急診綠色通道适用于多種情形，包括但不限于休克、昏迷、心跳呼吸驟停、嚴重心律失常、急性重要髒器功能衰竭生命垂危等患者；無家屬陪同但須緊急處理的患者；無法确定身份但須緊急處理的患者；以及不能及時支付醫療費用且須緊急治療的患者。
二、傳統急診業務流程及資訊系統痛點
傳統急診業務流程圖
醫院急診科的患者可以分為急診診間患者、急診搶救及留觀患者和急診綠色通道患者三大類。所有患者都需要先到急診預檢分診台由護士進行預檢分診，根據分診結果到挂号收費處挂相應的就診号，再到對應的就診區域就診。
急診診間患者占比最多，其就診流程也與門診相似。稍有不同的是急診設有打點滴區，需要在院内打點滴的患者在繳費取藥之後可以到打點滴區打點滴。
急診搶救和留觀的患者，流程上也需要先到收費處挂号，然後進入搶救室或者留觀室救治。對于急危重症患者，會先進行搶救，再由患者或陪同人員完成挂号。對于無法确定身份但須緊急處理的患者，會先在系統中錄入姓名為“無名氏”的患者，事後在進行資訊補錄或者和現有病曆進行合并處理。
對于滿足綠色通道條件的患者，系統需要支援使用者能夠為相應的患者打上綠色通道的标記。綠色通道标記在醫生、護士、藥房和檢驗檢查科室的業務系統中都要有明顯提示，綠色通道的患者會優先處理。标記為綠色通道的患者即便在欠費的情況下都可以繼續開立醫囑，完成相應的檢驗和檢查項目。
由于醫院資訊化早期沒有專門的急診留觀系統，醫院普遍套用急診診間的系統流程來處理留觀患者。這導緻在留觀期間隻要有新的醫囑，患者或者家屬就需要到收費處先繳費，然後才能完成後續的診療。
其次，每次的開立的藥品也需要患者或者家屬到急診藥房視窗取藥，然後拿給留觀護士站的護士。患者或者家屬需要跑來跑去。而且自行取藥過程中，如果藥物沒有得到妥善儲存，可能導緻藥物失效或變質，影響治療效果。也有可能導緻護士無法及時擷取患者的用藥，影響患者的治療。
對于醫護人員，急診留觀使用診間的工作系統也帶來了許多不便。
首先，對于護理等級、飲食、吸氧、長期用藥等長期醫囑。由于系統沒有類似住院長期醫囑的開立和定期生成執行計劃并計費的功能，醫護之間還需要紙質流程來記錄和核對留觀患者的醫囑和執行情況。同時醫生通過急診診間系統錄入相關的藥品處方，護士在費用錄入的功能中将護理等級、吸氧等費用一次性的錄入到系統之中。原本輔助醫護高效工作的工作站系統，在急診留觀成了純粹的費用錄入系統。
其次，留觀的電子病曆也與門急診診間的電子病曆要求不同。需要記錄留觀病案首頁、留觀記錄、搶救記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及出關小結等内容。病曆書寫功能需要支援多份病曆表單的維護和多天病曆連續書寫。絕大多數固定隻有一個病曆表單的門急診診間醫生工作站都無法支援。而且在留觀期間也有像體溫單、護理記錄單等許多護理文書需要記錄，這也是傳統門急診護士工作站所沒有的功能。
有些醫院會采購專門的留觀電子病曆系統和留觀護理文書系統來專門進行留觀電子病曆的書寫。醫生和護士都需要操作兩套系統來完成工作。或者有些醫院幹脆對于留觀電子病曆就不用專門的系統記錄，直接用word模闆書寫列印歸檔或者直接走紙質流程。
三、急診業務流程及資訊系統優化
急診業務流程再造
3.1 分診台可以完成挂号
傳統的急診業務系統流程中，患者在護士急診分診之後，還需要先到挂号繳費處完成急診挂号。這讓患者在病情緊急的情況下還需要再次排隊挂号，也讓急診室的患者動線變得複雜。而且護士分診後口頭告訴患者需要挂号的科室，比如告訴患者要去挂急診内科、急診外科等，患者也極為容易記錯，進而造成就診流程的反複。
一些醫院會在護士分診台準備不同顔色的挂号科室的小紙條，分診過後告訴患者挂号的時候把紙條給到挂号視窗的從業人員，從業人員根據紙條上的科室完成挂号。這樣的小紙條既暖心又心酸，也是醫護人員為了應對各個系統資料不互通的無奈之舉。
在系統層面，其實可以在護士分診系統中內建挂号繳費的功能。在護士儲存分診記錄時，系統就根據分診去向中所選擇的科室完成挂号操作。患者可以直接在分診台掃碼完成挂号繳費。
隻有遇到需要現金支付、開通綠色通道或者退号等特殊操作，才需要到挂号繳費視窗處理。這樣患者就可以在護士分診後直接去相應的區域就診，而不用跑到挂号視窗排隊挂号。
分診台的護士看似多做了挂号的工作，但根據上線了此功能的醫院的護士回報，與叮囑患者挂哪個科或者給相應的小紙條相比，直接為患者完成挂号反而減輕了工作負擔。并且能夠讓患者少跑一次，也是非常值得的。而且随着現在移動支付和電子醫保卡的普及，挂号繳費的操作步驟也越來越簡單了。
3.2 留觀患者預交金模式
目前急診留觀業務系統流程中，還有一個讓患者感到非常不友善的點在于，雖然患者在留觀區域有單獨的床位，但是在繳費流程上還是診間的模式。
隻要開立了新的項目，患者或者家屬就需要先去收費處繳費，然後醫生開立的醫囑才能被各個診療單元執行，甚至藥品還需要患者繳費後自己拿到留觀護士站。這樣的好處是很大程度上避免了患者逃費的情況發生，但患者需要來來回回地繳費，對于患者尤其是對于沒有人陪同的患者非常的不友善。
這很大程度上也是由于急診留觀患者沿用診間系統流程導緻。門診和急診診間的業務流程都是先繳費再去完成下一環節的診斷或者治療項目。這個流程對于友善走動而且單次不需要在醫院長時間接受治療的診間患者來說比較适合。但是對于病情較重且可能需要在留觀室連續治療72小時的患者，執行起來多少有點困難。
這個問題其實可以嘗試采用住院的預交金模式來解決。在患者挂号時收一定的預交金，患者在留觀期間發生的費用和住院一樣先進行計費。如果需要患者自付的金額超過了預交金金額，再提示患者補交預交金。如果預交金的金額設定合理，患者在留觀期間基本上不用二次補交。這樣治療過程中的每個流程都是由醫囑直接流轉到相應的診療單元，患者不需要多跑，流程也簡單高效。
當然，要實作這個模式，一方面需要醫生、護士和醫技各個系統增加計費邏輯。另一方面也需要單獨為留觀的患者單獨開發一套結算系統。因為目前絕大多數醫保結算還是将留觀的患者歸為門診結算，這就要求每天發生的費用單獨結算。如果把留觀患者的所有費用都放在最後一天結算，很有可能不滿足醫保對于門診患者的費用使用規則，而産生對于醫院的扣款。從系統功能層面，可以嘗試做到每天進行一次結算，但是根本上，還是需要醫保接口對于留觀患者的結算能夠進行相應的優化。
3.3 留觀系統支援長期醫囑
在醫囑開立和執行環節，留觀醫生和護士工作站需要支援長期醫囑的開立和執行。如果沿用診間系統，所有的處方和申請單都是臨時單次有效，對于給留觀患者開立的比如護理登記、飲食、吸氧等長期醫囑，是沒有辦法在系統上開立的，采用紙質的流程轉錄醫囑就沒有辦法避免。
如果留觀工作站支援長期醫囑，醫生對于患者長期生效的醫囑隻需要開立一次，在需要停止時再設定為停止即可。護士也可以看到所有目前在用的長期醫囑，并直接按照醫囑設定的執行頻率執行醫囑。系統可以背景完成醫囑的計費，不需要護士一條一條地将費用在系統中補錄。這樣就可以省去紙質的醫囑轉錄和核對的流程，同時系統也可以直接将患者的長期和臨時醫囑單列印出來，連同留觀電子病曆一起快速歸檔。
此外，是否要支援長期的藥物醫囑，需要結合醫院護士執行和藥品的配送流程來确定。在過往的經曆中，有些醫院會擔心為留觀患者開立長期藥物醫囑，護士執行上會有遺漏的風險。同時藥房的配送時間點也不好把握，是以還是在留觀系統中限制了長期的藥物醫囑的開立。
3.4 留觀患者藥房統一發藥
在取藥環節，無論從患者就診流程的便利性還是從藥品閉環管理的要求出發，都應該避免患者在醫院的用藥由非的醫務人員接觸。而且急診患者往往病情較為緊急和複雜，藥物的正确和及時使用，對患者的治療和康複至關重要。
在系統設計層面，留觀患者的發藥功能要支援像住院患者一樣按批次發藥，支援藥房人員按照用藥批次定期統一發送到留觀區。如果依舊按照門診發藥邏輯按照每個患者結算的處方來發，就需要大量的人力來支援這樣的流程。對于常用和急救的藥品，留觀護士站也可以設立備用藥房，緊急情況可以先使用留觀區備用藥房的藥品。
同時，留觀患者由急診藥房統一發藥的流程不僅需要系統進行相應的更新，還需要護理、藥房和負責藥品運送的團隊制定完善的工作流程。急診搶救和留觀區的患者經常會有臨時且緊急的用藥需求，也就更需要建立一套快速、高效、安全的急診用藥流程，確定在患者需要用藥時能夠及時擷取所需藥物。
3.5 急診專科醫護工作站
傳統的門急診診間醫生工作站，其病曆書寫功能僅局限于錄入本次就診的“一訴五史”，已無法滿足留觀電子病曆的書寫需求。與此同時，舊的的門急診護士工作站也缺乏完善的留觀護理記錄功能。如果單獨再采購一套留觀醫生和護理電子病曆系統，也會使得醫護人員需要學習和操作兩套系統，而且無法在一個系統中完整檢視到患者資訊。
考慮到急診診間與搶救留觀區域由同一醫護團隊負責，他們需要能夠靈活切換檢視急診診間和留觀區的患者資訊，并高效完成各種系統操作。而且急診的會診、輸血、手術和報卡上報等流程都具有其獨特性。是以，在系統設計時，不應該隻是拿着門急診診間工作站不斷地打更新檔，應當将急診作為一個核心專科，量身打造一套能夠高效的輔助急診醫護人員完成急診診間和留搶區所有患者診療工作的一體化工作站系統。
專欄作家
吳之貓，微信公衆号：有不知，人人都是産品經理專欄作家。健康管理小碩，醫療健康産品汪+文藝貓。
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