編者按
科學技術是第一生産力，在前列腺癌治療領域中，前列腺特異性膜抗原（PSMA）核素示蹤劑、機器人輔助手術、3D可視化技術等新型醫療技術近年來不斷取得新的成績。其中仍有一些問題值得進一步探索：基于PSMA的放射引導手術能否幫助醫生在術中更好地識别淋巴結轉移竈？基于更精準的PSMA PET/CT結果制定生化複發患者的用藥政策，其治療結局如何？新興的3D可視化技術能否助力更精準的個體化手術并轉換為患者獲益？本期“益腺學院”聚焦2024年歐洲泌尿外科學會（EAU）年會，特邀無錫市人民醫院王志榮教授，深入解讀前列腺癌診療領域的醫學技術應用新進展，探讨前列腺癌精準治療未來發展方向，并分享其專業見解。
專家簡介
王志榮 教授
- 無錫市人民醫院 主任醫師 泌尿外科副主任
- 無錫市醫學會泌尿外科副主任委員
- 業務專長：泌尿系惡性良性腫瘤、泌尿系結石、女性尿失禁及前列腺疾病的診治，有紮實的泌尿外科專業知識及手術技巧處理疑難雜症。
- 長期緻力于泌尿外科微創手術：（機器人輔助）腹腔鏡下前列腺癌根治術、腎癌手術、腎癌伴下腔靜脈癌栓切除術、膀胱癌根治術+原位回腸新膀胱術（2008年5月開始）、腹膜後或腹股溝淋巴結清掃術，經皮腎穿刺造瘘碎石術，軟性輸尿管鏡下钬雷射碎石術，經尿道前列腺剜除術（等離子或钬雷射），吊帶或網片懸吊術治療男性及女性壓力性尿失禁等。
Abstract A0436-通過前列腺特異性膜抗原放射引導手術（PSMA-RGS）檢測接受機器人輔助根治性前列腺切除術（RARP）和擴大盆腔淋巴結清掃術（ePLND）的前列腺癌患者淋巴結轉移情況：一項前瞻性II期研究的計劃中期分析的更新結果[1]
研究背景
ePLND是前列腺癌淋巴結分期的金标準。PSMA-RGS可幫助醫生在RARP過程中識别淋巴結侵犯（LNI）。本報道更新了一項II期、前瞻性研究（NCT04832958）的中期分析結果，旨在描述PSMA-RGS的可行性和準确性。
研究方法
共納入56例傳統影像學檢查為cN0M0，Briganti列線圖預測LNI風險>5%的中危或高危前列腺癌患者。其中34例患者在2021年6月至2023年9月間接受了PSMA-RGS。所有患者均接受了術前PSMA-PET檢查。患者于術前一天靜脈注射99mTc-PSMA I&S，随後進行SPECT/CT檢查。使用Drop-in伽馬探針進行體内及體外檢測。切除所有陽性病竈（目标/背景信号比值≥2），并對閉孔、髂内和髂外淋巴結區域進行了ePLND。評估副作用、圍手術期結局和PSA持續情況，同時比較了PSMA-RGS中不同陽性攝取定義（目标/背景信号比值≥2 vs ≥3）對診斷準确率的影響。
研究結果
所有患者中分别有15例（44%）、11例（32%）和8例（24%）為中危、高危和局部晚期前列腺癌，10例（29%）患者在PSMA PET中顯示淋巴結攝取。患者注射99mTc-PSMA後未觀察到不良事件。中位手術時間、失血量和住院時間分别為222分鐘、100 mL和5天。未觀察到術中并發症。共2例患者在術後30天内出現了并發症（Clavien-Dindo 2級和3級），詳見表1。
表1. 圍手術期結局
共7例（20%）患者切緣陽性，6例（17%）術後PSA持續。共切除了174個标本，包括872個淋巴結（每例患者中位數為23個）。共12例（35%）患者有LNI（中位陽性淋巴結數量為4個）。按照切除區域進行分析，當選擇目标/背景信号比值≥2 vs ≥3作為陽性門檻值時，PSMA-RGS的靈敏度、特異性、陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）和準确率分别為73% vs 54%、89% vs 98%、48% vs 80%、96%vs 94%、87% vs 92%，詳見表2。
表2. 按照切除區域分析（n=174個解剖區域）
按照患者進行分析，當選擇目标/背景信号比值≥2 vs ≥3作為陽性門檻值時，PSMA-RGS的靈敏度、特異性、PPV和NPV分别為82% vs 73%、78% vs 96%、64% vs 89%、90% vs 88%、79% vs 88%，詳見表3。
表3. 按照患者分析（n=34）
PSMA-RGS可在5例（15%）患者中檢測到标準盆腔模闆外的可疑病竈。這5例患者PSMA PET均為陽性，其中2例證明為LNI。
研究結論
本次更新的結果證明，RARP中使用99mTc-PSMA-RGS是一種安全可行的手術。與以目标/背景信号比值≥2作為陽性門檻值相比，以≥3倍作為門檻值時準确性更高，假陽性率更低，但會漏檢更多比例的陽性淋巴結。
王志榮教授點評
雖然ePLND對患者惡性良性腫瘤學結局的獲益仍有待證明，但其對于明确疾病分期和評估預後有重要意義，是以指南推薦高危和根據列線圖模型預測有較高LNI風險的中危患者進行ePLND[2,3]。然而有研究顯示，計劃接受ePLND的患者中有超過65%最終病理結果為淋巴結陰性[4]，而ePLND不可避免地會延長手術時間，增加并發症風險，是以如何在術前更好地檢測淋巴結轉移并識别應接受ePLND的患者，進而減少不必要的有創檢查和治療一直是學界努力研究的方向。但無奈CT、MRI等傳統影像學對于LNI的檢測效果較差，近年來以PSMA為靶點的診療取得了較大進展，亦有關于PSMA PET術前評估LNI的研究。
本研究則結合了PSMA與術中影像學引導技術，通過PSMA成像和手持探針，使泌尿外科醫生在手術中可以實時探測并清除淋巴結轉移竈，且能發現一些在術前體外PSMA PET中無法檢出的微小或不典型的病竈。該研究于2022年首次公布了12例患者的結果[2]，本次中期報告的結果與之相似， 99mTc-PSMA-RGS顯示出較高的特異性，但靈敏度較低，即假陽性結果很少，特别是在以目标/背景信号≥3作為陽性門檻值時；但假陰性結果仍較多，這意味着存在漏掉陽性病竈的可能性。是以，基于目前的證據，ePLND仍是不可替代的。
但新技術的腳步不可阻擋，未來我們一方面對以PSMA為基礎的PET/CT和99mTc-PSMA-RGS等術中引導新技術的潛力抱有期待，另一方面也要了解其在臨床應用中的局限性，在實際中根據具體條件和每個患者的情況和意願，平衡利弊，為其選擇最合适的治療方案。該研究計劃納入100例患者，我們也期待其最終結果的公布，以及更多更大規模的研究結果改寫診療标準，為患者帶來更大獲益。
Abstract A0600-PSICHE研究（NCT05022914）：根治性前列腺切除術（RP）後生化複發（BCR）時PSMA指導的治療——一項前瞻性研究[5]
研究背景
挽救性放療（SRT）是RP後BCR的主要治療手段之一。然而，根據最近的研究，下一代成像（NGI）技術可能顯著影響BCR患者的治療模式，[68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT已被廣泛且正常應用于早期分期中。然而，經PSMA PET再分期後的BCR患者的正确治療仍有争議，仍需更多前瞻性證據。PSICHE（NCT05022914）是一項前瞻性多中心試驗，旨在探索此種情況下基于影像學的政策。本次報告了檢出率和治療後早期臨床結局的首次結果。
研究方法
所有患者均在RP±術後放療後發生BCR，前列腺特異性抗原（PSA）>0.2 ng/ml且<1 ng/ml，進行了[68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT檢查。再分期後，所有患者按預設的治療方案接受治療。推薦所有分期陰性或僅前列腺床影像學陽性的患者接受前列腺床SRT。所有盆腔淋巴結複發或寡轉移患者接受立體定向放射治療（SBRT）。對于廣泛轉移患者，給予雄激素剝奪治療（ADT）±雄激素受體靶向藥物（如恩紮盧胺或阿帕他胺）治療。對于所有PSMA陰性且已接受術後放療的患者，建議觀察。如患者SRT後前列腺床PSMA陽性，建議對可見的複發病竈再次進行立體定向治療。詳見圖1。
圖1.研究設計
研究結果
本次分析共納入174例患者。其中69.5%的患者PSMA PET陰性或僅前列腺床陽性，22.4%和5.7%的患者分别為盆腔淋巴結或寡轉移複發，2.3%的患者廣泛轉移。是以，分别對59.8%、8.6%和1.1%的患者進行了SRT、觀察或再治療，對28.2%的患者進行了SBRT，對2.3%的患者給予了ADT治療。中位随訪17個月後，50例患者在治療後進一步生化進展，其中27例患者經PSMA檢測出新的遠處轉移，13例患者開始了ADT治療。研究顯示，患者中位無BCR生存期為25個月（95% CI 20-63），而無轉移生存期和無ADT生存期均未達到。
研究結論
在早期BCR患者中，相當一部分患者可檢測到盆腔或轉移性病竈，這對标準治療方案有顯著影響。本項前瞻性多中心研究結果顯示，基于PSMA指導治療的政策顯示出了一定前景。在此政策下，多數患者仍然未接受ADT治療，避免了不必要的治療毒性。
王志榮教授點評
RP後仍有15-45%的患者會發生BCR，這時對疾病重新分期，及時選擇和調整治療政策将極大影響後續疾病的進展和總生存。傳統影像學在這個階段的檢測效果有限，但以PSMA PET/CT為代表的NGI已在BCR患者的分期中展現了很好地應用潛力，而基于NGI結果制定的治療政策亦顯示出一定的獲益，例如EMPIRE-1和OLI-P研究分别證明了基于NGI制定的治療政策在局部或寡轉移複發的BCR患者中可改善治療結局 [6,7]。
此次報道的PSICHE研究則更加全面，基于PSMA PET/CT結果，對包括陰性/僅前列腺床陽性，淋巴結複發或寡轉移以及遠處轉移等不同分期的患者制定了完整的治療路徑，2023年首次報告的結果中，治療後3個月的PSA應答和耐受性已顯示出令人期待的應用潛力。而本次報告了中位17個月的長期随訪結果，總體人群的無轉移和無ADT生存期均未達到，提示基于PSMA PET/CT檢測結果的個體化治療政策使患者在BCR後接受了适當的治療，疾病得到控制，同時避免了不必要的治療帶來的副作用。
當然，目前關于基于NGI檢測結果制定BCR患者的治療政策長期結局的研究仍有限，我們期待未來更多研究，更長随訪時間的結果為我們在為這類患者制定治療政策時更有依據，更有信心，更好地改善他們的生存。
Abstract A0953-一項評價在RARP中使用增強現實技術對術後手術切緣陽性率影響的III期前瞻性随機試驗[8]
研究背景
在RARP中，增強現實（AR）技術在降低手術切緣陽性（PSM）率和在術中冰凍切片（IFS）分析中的作用尚未充分研究，目前僅見回顧性研究和病例系列分析，前瞻性的研究是必要的。
研究方法
本研究為一項單中心、前瞻性、雙盲随機試驗（NCT06059859）。術前國際勃起功能指數（IIEF）≥20且磁共振（mpMRI）顯示至少一個可見病竈的EAU低危或中危前列腺癌患者随機（1:1）接受：
●AR RARP：根據mpMRI進行3D重建。使用TileProTM技術将模型投影到手術區域。并在IFS期間使用混合現實技術。詳見圖2。
● 标準RARP：根據mpMRI進行神經保留術式和IFS。
圖2. AR技術在RARP中的應用
主要終點為PSM率。次要終點為AR RARP 與标準RARP的神經保留情況和術後第3、6和12個月時的勃起功能恢複率。另外，對特别适合AR RARP的患者進行亞組分析。假設組間預期差異為10%，為保證足夠的統計效力（80%），每組所需患者數為159例。将在入組159例患者後進行預設的中期分析。
研究結果
截止2023年9月，共納入115例患者。其中， 分别有58例（50.4%）和57例（49.6%）患者接受了AR RARP和标準RARP。未觀察到組間基線特征的差異。AR RARP與标準RARP的中位手術時間分别為212和213分鐘（P=0.9）。兩組的神經保留情況未觀察到差異（P=0.8）。AR RARP與标準RARP組中分别有13例（22.5%）與18例（31.5%）患者為PSM（P=0.3）。然而，AR RARP組中IFS的陽性率更高（36 vs. 19%，P=0.06）。在最終病理結果中，AR RARP組mpMRI訓示病竈的PSM率低于标準RARP組（8.5% vs. 14%）。詳見表4。
表4. 初步結果
研究結論
相較傳統RARP，根據AR模型進行的AR RARP和IFS似乎可降低拟行神經保留手術患者的PSM率。在本研究完成後将評估最終結果。王志榮教授點評
随着患者對生活品質要求的提高和前列腺癌手術技術的發展，現在的RP多會選擇更多地保留周圍正常組織和血管神經，以保護術後功能，但另一方面，這可能導緻切緣陽性風險增加。而借助AR技術，術前MRI或PET/CT的影像轉化至術中，醫生可實時、直覺地觀察病竈及其與周圍結構的空間關系，結合術中IFS分析，有望更好地減少切緣陽性率。
既往已有研究報道，根據術前PSMA PET/CT資料重建的AR模型可準确輔助識别前哨淋巴結，進而實作淋巴結的精準清掃[9]。亦有研究顯示，在RP中使用熒光示蹤成像技術聯合AR技術，在術中可看到正常視野下難以看到的淋巴侵犯範圍，進一步提高病竈的切除精度[10]。另外，我們關注到在本次EAU大會中摘要A0952，中國同道進行的前瞻性随機研究也顯示利用全息影像技術結合IFS分析可有效降低PSM率[11]。相對于傳統RARP，AR或全息影像等新興可視化技術的引入可以幫助臨床醫生更好地平衡最大化徹底切除惡性良性腫瘤和更好地保護患者的尿控和性功能功能之間的關系。
總體而言，此類新型技術已展現出巨大的臨床應用潛力，未來随着數字醫學領域研究不斷發展，我們期待相關技術取得更大的突破，為患者提供更加個體化、精準化和微創化的手術方案，讓患者不僅獲得更長，也活得更有品質和尊嚴。
小結
醫學技術的創新為前列腺癌的精準診療提供了強有力的工具。PSMA核素示蹤劑、機器人手術、術中引導技術、3D可視化技術等正在重新定義前列腺癌的診療模式。我們有理由相信，前列腺癌患者将享受到更為精準和個性化的治療方案。随着未來研究的進一步深入，這些技術在提高診斷準确性、優化治療政策和改善患者預後方面或将多點開花，全面盛放。我們期待這些創新技術能夠更加廣泛地應用于臨床實踐，為前列腺癌患者帶來福音。
參考文獻：
1. Quarta L., et al. Present on EAU24 - 39th Annual EAU Congress. Abstract A0436.
2. P. Cornford, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. 2023
3. 魏強. 前列腺癌診斷治療指南 // 黃健, 等.主編. 中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南：2022 版. 北京; 科學出版社. 2022: 130-216.
4. Gandaglia G, Mazzone E, Stabile A, et al . Eur Urol. 2022 Oct;82(4):411-418.
5. Francolini G., et al. Present on EAU24 - 39th Annual EAU Congress. Abstract A0600.
6. Jani A B, et al. Lancet. 2021, 397(10288): 1895-1904.
7. Hölscher T, et al. Eur Urol Oncol. 2022, 5(1): 44-51.
8. Luzzago S., et al. Present on EAU24 - 39th Annual EAU Congress. Abstract A0953.
9. Van Oosterom M N, et al. J Urol. 2018, 199(4): 1061-1068.
10. Mathur P, et al. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2019, 14(6): 923-931.
11. Wang X., et al. Present on EAU24 - 39th Annual EAU Congress. Abstract A0952.
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審批号DIP-CN-012165有效期至2025年4月17日
編輯：Nobady
稽核：Kirsten
排版：Gardenia
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