编者按
科学技术是第一生产力，在前列腺癌治疗领域中，前列腺特异性膜抗原（PSMA）核素示踪剂、机器人辅助手术、3D可视化技术等新型医疗技术近年来不断取得新的成绩。其中仍有一些问题值得进一步探索：基于PSMA的放射引导手术能否帮助医生在术中更好地识别淋巴结转移灶？基于更精准的PSMA PET/CT结果制定生化复发患者的用药策略，其治疗结局如何？新兴的3D可视化技术能否助力更精准的个体化手术并转换为患者获益？本期“益腺学院”聚焦2024年欧洲泌尿外科学会（EAU）年会，特邀无锡市人民医院王志荣教授，深入解读前列腺癌诊疗领域的医学技术应用新进展，探讨前列腺癌精准治疗未来发展方向，并分享其专业见解。
专家简介
王志荣 教授
- 无锡市人民医院 主任医师 泌尿外科副主任
- 无锡市医学会泌尿外科副主任委员
- 业务专长：泌尿系肿瘤、泌尿系结石、女性尿失禁及前列腺疾病的诊治，有扎实的泌尿外科专业知识及手术技巧处理疑难杂症。
- 长期致力于泌尿外科微创手术：（机器人辅助）腹腔镜下前列腺癌根治术、肾癌手术、肾癌伴下腔静脉癌栓切除术、膀胱癌根治术+原位回肠新膀胱术（2008年5月开始）、腹膜后或腹股沟淋巴结清扫术，经皮肾穿刺造瘘碎石术，软性输尿管镜下钬激光碎石术，经尿道前列腺剜除术（等离子或钬激光），吊带或网片悬吊术治疗男性及女性压力性尿失禁等。
Abstract A0436-通过前列腺特异性膜抗原放射引导手术（PSMA-RGS）检测接受机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）和扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）的前列腺癌患者淋巴结转移情况：一项前瞻性II期研究的计划中期分析的更新结果[1]
研究背景
ePLND是前列腺癌淋巴结分期的金标准。PSMA-RGS可帮助医生在RARP过程中识别淋巴结侵犯（LNI）。本报道更新了一项II期、前瞻性研究（NCT04832958）的中期分析结果，旨在描述PSMA-RGS的可行性和准确性。
研究方法
共纳入56例传统影像学检查为cN0M0，Briganti列线图预测LNI风险>5%的中危或高危前列腺癌患者。其中34例患者在2021年6月至2023年9月间接受了PSMA-RGS。所有患者均接受了术前PSMA-PET检查。患者于术前一天静脉注射99mTc-PSMA I&S，随后进行SPECT/CT检查。使用Drop-in伽马探针进行体内及体外检测。切除所有阳性病灶（目标/背景信号比值≥2），并对闭孔、髂内和髂外淋巴结区域进行了ePLND。评估副作用、围手术期结局和PSA持续情况，同时比较了PSMA-RGS中不同阳性摄取定义（目标/背景信号比值≥2 vs ≥3）对诊断准确率的影响。
研究结果
所有患者中分别有15例（44%）、11例（32%）和8例（24%）为中危、高危和局部晚期前列腺癌，10例（29%）患者在PSMA PET中显示淋巴结摄取。患者注射99mTc-PSMA后未观察到不良事件。中位手术时间、失血量和住院时间分别为222分钟、100 mL和5天。未观察到术中并发症。共2例患者在术后30天内出现了并发症（Clavien-Dindo 2级和3级），详见表1。
表1. 围手术期结局
共7例（20%）患者切缘阳性，6例（17%）术后PSA持续。共切除了174个标本，包括872个淋巴结（每例患者中位数为23个）。共12例（35%）患者有LNI（中位阳性淋巴结数量为4个）。按照切除区域进行分析，当选择目标/背景信号比值≥2 vs ≥3作为阳性阈值时，PSMA-RGS的灵敏度、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和准确率分别为73% vs 54%、89% vs 98%、48% vs 80%、96%vs 94%、87% vs 92%，详见表2。
表2. 按照切除区域分析（n=174个解剖区域）
按照患者进行分析，当选择目标/背景信号比值≥2 vs ≥3作为阳性阈值时，PSMA-RGS的灵敏度、特异性、PPV和NPV分别为82% vs 73%、78% vs 96%、64% vs 89%、90% vs 88%、79% vs 88%，详见表3。
表3. 按照患者分析（n=34）
PSMA-RGS可在5例（15%）患者中检测到标准盆腔模板外的可疑病灶。这5例患者PSMA PET均为阳性，其中2例证实为LNI。
研究结论
本次更新的结果证实，RARP中使用99mTc-PSMA-RGS是一种安全可行的手术。与以目标/背景信号比值≥2作为阳性阈值相比，以≥3倍作为阈值时准确性更高，假阳性率更低，但会漏检更多比例的阳性淋巴结。
王志荣教授点评
虽然ePLND对患者肿瘤学结局的获益仍有待证实，但其对于明确疾病分期和评估预后有重要意义，因此指南推荐高危和根据列线图模型预测有较高LNI风险的中危患者进行ePLND[2,3]。然而有研究显示，计划接受ePLND的患者中有超过65%最终病理结果为淋巴结阴性[4]，而ePLND不可避免地会延长手术时间，增加并发症风险，因此如何在术前更好地检测淋巴结转移并识别应接受ePLND的患者，从而减少不必要的有创检查和治疗一直是学界努力研究的方向。但无奈CT、MRI等传统影像学对于LNI的检测效果较差，近年来以PSMA为靶点的诊疗取得了较大进展，亦有关于PSMA PET术前评估LNI的研究。
本研究则结合了PSMA与术中影像学引导技术，通过PSMA成像和手持探针，使泌尿外科医生在手术中可以实时探测并清除淋巴结转移灶，且能发现一些在术前体外PSMA PET中无法检出的微小或不典型的病灶。该研究于2022年首次公布了12例患者的结果[2]，本次中期报告的结果与之相似， 99mTc-PSMA-RGS显示出较高的特异性，但灵敏度较低，即假阳性结果很少，特别是在以目标/背景信号≥3作为阳性阈值时；但假阴性结果仍较多，这意味着存在漏掉阳性病灶的可能性。因此，基于目前的证据，ePLND仍是不可替代的。
但新技术的脚步不可阻挡，未来我们一方面对以PSMA为基础的PET/CT和99mTc-PSMA-RGS等术中引导新技术的潜力抱有期待，另一方面也要了解其在临床应用中的局限性，在实际中根据具体条件和每个患者的情况和意愿，平衡利弊，为其选择最合适的治疗方案。该研究计划纳入100例患者，我们也期待其最终结果的公布，以及更多更大规模的研究结果改写诊疗标准，为患者带来更大获益。
Abstract A0600-PSICHE研究（NCT05022914）：根治性前列腺切除术（RP）后生化复发（BCR）时PSMA指导的治疗——一项前瞻性研究[5]
研究背景
挽救性放疗（SRT）是RP后BCR的主要治疗手段之一。然而，根据最近的研究，下一代成像（NGI）技术可能显著影响BCR患者的治疗模式，[68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT已被广泛且常规应用于早期分期中。然而，经PSMA PET再分期后的BCR患者的正确治疗仍有争议，仍需更多前瞻性证据。PSICHE（NCT05022914）是一项前瞻性多中心试验，旨在探索此种情况下基于影像学的策略。本次报告了检出率和治疗后早期临床结局的首次结果。
研究方法
所有患者均在RP±术后放疗后发生BCR，前列腺特异性抗原（PSA）>0.2 ng/ml且<1 ng/ml，进行了[68Ga]Ga-PSMA-11 PET/CT检查。再分期后，所有患者按预设的治疗方案接受治疗。推荐所有分期阴性或仅前列腺床影像学阳性的患者接受前列腺床SRT。所有盆腔淋巴结复发或寡转移患者接受立体定向放射治疗（SBRT）。对于广泛转移患者，给予雄激素剥夺治疗（ADT）±雄激素受体靶向药物（如恩扎卢胺或阿帕他胺）治疗。对于所有PSMA阴性且已接受术后放疗的患者，建议观察。如患者SRT后前列腺床PSMA阳性，建议对可见的复发病灶再次进行立体定向治疗。详见图1。
图1.研究设计
研究结果
本次分析共纳入174例患者。其中69.5%的患者PSMA PET阴性或仅前列腺床阳性，22.4%和5.7%的患者分别为盆腔淋巴结或寡转移复发，2.3%的患者广泛转移。因此，分别对59.8%、8.6%和1.1%的患者进行了SRT、观察或再治疗，对28.2%的患者进行了SBRT，对2.3%的患者给予了ADT治疗。中位随访17个月后，50例患者在治疗后进一步生化进展，其中27例患者经PSMA检测出新的远处转移，13例患者开始了ADT治疗。研究显示，患者中位无BCR生存期为25个月（95% CI 20-63），而无转移生存期和无ADT生存期均未达到。
研究结论
在早期BCR患者中，相当一部分患者可检测到盆腔或转移性病灶，这对标准治疗方案有显著影响。本项前瞻性多中心研究结果显示，基于PSMA指导治疗的策略显示出了一定前景。在此策略下，多数患者仍然未接受ADT治疗，避免了不必要的治疗毒性。
王志荣教授点评
RP后仍有15-45%的患者会发生BCR，这时对疾病重新分期，及时选择和调整治疗策略将极大影响后续疾病的进展和总生存。传统影像学在这个阶段的检测效果有限，但以PSMA PET/CT为代表的NGI已在BCR患者的分期中展现了很好地应用潜力，而基于NGI结果制定的治疗策略亦显示出一定的获益，例如EMPIRE-1和OLI-P研究分别证明了基于NGI制定的治疗策略在局部或寡转移复发的BCR患者中可改善治疗结局 [6,7]。
此次报道的PSICHE研究则更加全面，基于PSMA PET/CT结果，对包括阴性/仅前列腺床阳性，淋巴结复发或寡转移以及远处转移等不同分期的患者制定了完整的治疗路径，2023年首次报告的结果中，治疗后3个月的PSA应答和耐受性已显示出令人期待的应用潜力。而本次报告了中位17个月的长期随访结果，总体人群的无转移和无ADT生存期均未达到，提示基于PSMA PET/CT检测结果的个体化治疗策略使患者在BCR后接受了适当的治疗，疾病得到控制，同时避免了不必要的治疗带来的副作用。
当然，目前关于基于NGI检测结果制定BCR患者的治疗策略长期结局的研究仍有限，我们期待未来更多研究，更长随访时间的结果为我们在为这类患者制定治疗策略时更有依据，更有信心，更好地改善他们的生存。
Abstract A0953-一项评价在RARP中使用增强现实技术对术后手术切缘阳性率影响的III期前瞻性随机试验[8]
研究背景
在RARP中，增强现实（AR）技术在降低手术切缘阳性（PSM）率和在术中冰冻切片（IFS）分析中的作用尚未充分研究，目前仅见回顾性研究和病例系列分析，前瞻性的研究是必要的。
研究方法
本研究为一项单中心、前瞻性、双盲随机试验（NCT06059859）。术前国际勃起功能指数（IIEF）≥20且磁共振（mpMRI）显示至少一个可见病灶的EAU低危或中危前列腺癌患者随机（1:1）接受：
●AR RARP：根据mpMRI进行3D重建。使用TileProTM技术将模型投影到手术区域。并在IFS期间使用混合现实技术。详见图2。
● 标准RARP：根据mpMRI进行神经保留术式和IFS。
图2. AR技术在RARP中的应用
主要终点为PSM率。次要终点为AR RARP 与标准RARP的神经保留情况和术后第3、6和12个月时的勃起功能恢复率。另外，对特别适合AR RARP的患者进行亚组分析。假设组间预期差异为10%，为保证足够的统计效力（80%），每组所需患者数为159例。将在入组159例患者后进行预设的中期分析。
研究结果
截止2023年9月，共纳入115例患者。其中， 分别有58例（50.4%）和57例（49.6%）患者接受了AR RARP和标准RARP。未观察到组间基线特征的差异。AR RARP与标准RARP的中位手术时间分别为212和213分钟（P=0.9）。两组的神经保留情况未观察到差异（P=0.8）。AR RARP与标准RARP组中分别有13例（22.5%）与18例（31.5%）患者为PSM（P=0.3）。然而，AR RARP组中IFS的阳性率更高（36 vs. 19%，P=0.06）。在最终病理结果中，AR RARP组mpMRI指示病灶的PSM率低于标准RARP组（8.5% vs. 14%）。详见表4。
表4. 初步结果
研究结论
相较传统RARP，根据AR模型进行的AR RARP和IFS似乎可降低拟行神经保留手术患者的PSM率。在本研究完成后将评估最终结果。王志荣教授点评
随着患者对生活质量要求的提高和前列腺癌手术技术的发展，现在的RP多会选择更多地保留周围正常组织和血管神经，以保护术后功能，但另一方面，这可能导致切缘阳性风险增加。而借助AR技术，术前MRI或PET/CT的影像转化至术中，医生可实时、直观地观察病灶及其与周围结构的空间关系，结合术中IFS分析，有望更好地减少切缘阳性率。
既往已有研究报道，根据术前PSMA PET/CT数据重建的AR模型可准确辅助识别前哨淋巴结，从而实现淋巴结的精准清扫[9]。亦有研究显示，在RP中使用荧光示踪成像技术联合AR技术，在术中可看到常规视野下难以看到的淋巴侵犯范围，进一步提高病灶的切除精度[10]。另外，我们关注到在本次EAU大会中摘要A0952，中国同道进行的前瞻性随机研究也显示利用全息影像技术结合IFS分析可有效降低PSM率[11]。相对于传统RARP，AR或全息影像等新兴可视化技术的引入可以帮助临床医生更好地平衡最大化彻底切除肿瘤和更好地保护患者的尿控和性功能功能之间的关系。
总体而言，此类新型技术已展现出巨大的临床应用潜力，未来随着数字医学领域研究不断发展，我们期待相关技术取得更大的突破，为患者提供更加个体化、精准化和微创化的手术方案，让患者不仅获得更长，也活得更有质量和尊严。
小结
医学技术的创新为前列腺癌的精准诊疗提供了强有力的工具。PSMA核素示踪剂、机器人手术、术中引导技术、3D可视化技术等正在重新定义前列腺癌的诊疗模式。我们有理由相信，前列腺癌患者将享受到更为精准和个性化的治疗方案。随着未来研究的进一步深入，这些技术在提高诊断准确性、优化治疗策略和改善患者预后方面或将多点开花，全面盛放。我们期待这些创新技术能够更加广泛地应用于临床实践，为前列腺癌患者带来福音。
参考文献：
1. Quarta L., et al. Present on EAU24 - 39th Annual EAU Congress. Abstract A0436.
2. P. Cornford, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. 2023
3. 魏强. 前列腺癌诊断治疗指南 // 黄健, 等.主编. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南：2022 版. 北京; 科学出版社. 2022: 130-216.
4. Gandaglia G, Mazzone E, Stabile A, et al . Eur Urol. 2022 Oct;82(4):411-418.
5. Francolini G., et al. Present on EAU24 - 39th Annual EAU Congress. Abstract A0600.
6. Jani A B, et al. Lancet. 2021, 397(10288): 1895-1904.
7. Hölscher T, et al. Eur Urol Oncol. 2022, 5(1): 44-51.
8. Luzzago S., et al. Present on EAU24 - 39th Annual EAU Congress. Abstract A0953.
9. Van Oosterom M N, et al. J Urol. 2018, 199(4): 1061-1068.
10. Mathur P, et al. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2019, 14(6): 923-931.
11. Wang X., et al. Present on EAU24 - 39th Annual EAU Congress. Abstract A0952.
声明
本视频/资讯/文章是由益普生医学团队编辑/医疗卫生专业人士撰写提供，旨在用于医疗卫生专业人士间的学术交流，不支持以任何形式转发给非医疗卫生专业人士；如有违反，责任自负；转发给其他医疗卫生专业人士时，也请自觉保护知识产权。
本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。内容中出现任何药品并非为广告推广目的，医疗卫生专业人士如进行处方，请严格遵照该药品在中国批准使用的说明书。益普生不承担任何相关责任。
审批号DIP-CN-012165有效期至2025年4月17日
编辑：Nobady
审核：Kirsten
排版：Gardenia
执行：Gardenia
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。