浙江省嘉興市嘉善縣地處長三角核心區域，承擔新發展階段縣域高品質發展示範點和長三角生态綠色一體化發展示範區建設“雙示範”引領職能。長三角示範區醫保一體化改革至今，已實作門診、住院異地就診醫保刷卡結算，但零售藥店購藥報帳需求及門診慢特病跨省直接結算尚在起步階段，與群衆需求還有一定差距；企業員工就醫需求與參保門檻之間存在一定沖突；自費結算後的單據報帳材料多、流程煩、時限長等等困擾群衆的“堵點、痛點”都是醫保改革創新的動力。嘉善縣醫保局堅持“醫保服務也是營商環境”的理念，落實“醫保服務也是增值待遇”的目标，貫徹“醫保服務也是創新要素”的思路，以助企惠民優化營商環境、跨省門診慢特病直接結算、示範區定點零售藥店免備案同城化直接結算、“區塊鍊+醫保服務”等便民服務為切入點，探索醫保改革“深水區”，提升醫保惠民服務廣度與深度，實作醫保公共服務便利化向增值化躍升。全面落實國家和省、市關于醫保工作的決策部署，圍繞三個“一号工程”，落實公共服務“七優享”工程，在深化區域協同、便捷零星報帳、提高經辦能力等方面笃行惠民之舉、勇擔利民之責，強化數字賦能，探索先行先試，以打造長三角醫保辦事最便捷縣域推動民生事業高品質發展。
一、錨定區域協同，譜寫醫保一體化發展新篇章
一是明目标、細任務，高效溝通協調。以政策協同為目标，突破跨省零售藥店暫未納入基本醫療保險支付範圍的政策壁壘，探索異地購藥醫保結算免備案，嘉善參保人在青浦、吳江試點藥店按本地購藥統籌支付比例與個人賬戶使用規則進行報帳結算；積極協調對接政務資料、醫保、衛生健康、醫療機構、财政等相關部門確定資料高效安全流轉。
二是建專班、理清單，凝聚攻堅合力。成立醫保數字化改革專班組，組織三地醫保業務骨幹成立“聯合上線工作組”，開展專題調研，繪制需求、資源、任務“三張清單”。突破跨區域資料難題，專人負責、專項推動，積極開展本地醫保系統适用性開發建設，同步進行試點藥店開發建設與接口測試。
三是重創新、通思路，重塑業務流程。堅持以統一資訊标準為核心，以跨區域業務全覆寫為目标，在原有結算類型基礎上增設嘉興市跨省購藥結算類型；在結算類型維護及定點藥店系統上線的基礎上，提供示範區免備案直接結算服務，參保人無需辦理任何手續即可在示範區定點零售藥店實作便捷購藥直接結算。上線至今，實作長三角示範區872家定點零售藥店免備案醫保直接結算全覆寫，三地已完成跨省購藥結算100多筆。打破跨省異地購藥需求多、醫保結算難的痛點，受到浙江衛視等多方主流媒體廣泛宣傳報道。
2023年9月7日，江蘇吳江吳阿姨在嘉善的正大藥房施家路店，成功完成跨省購藥醫保直接結算
二、創新數字賦能，提升醫保智慧化服務新效能
一是暢溝通、強協作，推動資料共享。首次将區塊鍊技術應用于醫保公共服務領域，依托示範區醫保一體化優勢，建設三地區塊鍊資料通路，實作電子病例、費用清單、票據三類資料實時共享。首創“一庫、一碼、一平台”架構思路，通過跨省域醫保智能理賠應用平台實作電子資料智能流轉、線上快速報帳、資金快速到賬，醫保報帳業務線上辦理“零跑腿”。
二是破壁壘、嚴稽核，保障資料安全。充分發揮區塊鍊技術的分布式協同、身份驗證、可追溯、不可篡改等優勢，打通财政電子票據資料“壁壘”，形成統一的資料規範，使用統一的數字加密和查僞鑒别技術，同步完成報帳标記，規避重複報帳風險，讓參保群衆安心申報、經辦人員放心稽核，醫保基金運作更加安全。
三是優配置、謀深化，實作疊代更新。積極建設醫療收費電子結算憑證應用試點，作為全省唯一一個縣級試點機關，獲批醫療收費電子結算憑證應用國家級試點，對接制定“智慧醫保”資料共享接口規則，標明縣内試點醫療機構，通過接口改造、系統聯調、優化流程，推動醫保電子票據區塊鍊應用與“智慧醫保”無縫銜接。同步更新醫保智能理賠應用平台，上線電子結算清單列印、健康體檢預約等高頻服務事項，實作進一個平台、辦多項業務。“區塊鍊+醫保智能理賠”項目經驗做法獲市政府上司批示肯定，獲評嘉興市優化營商環境“十佳案例”，建設成果獲省、市醫保局肯定，宣傳資訊獲多家省部級以上主流媒體、“浙裡改”《競跑者》點贊報道。應用通路量突破2.6萬餘人次，人均業務辦理時限1天，群衆獲得感、滿意度大幅提升。
嘉善縣醫保從業人員指導群衆使用“區塊鍊+醫保智能理賠”快速申報醫療費用零星報帳
三、優化營商環境，實作醫保增值化惠民新突破
一是聚需求、提舉措，向上對接争試點。結合企業高品質發展需求，提出“探索靈活就業參保新機制，企業職工醫保先期參保，省内醫保轉移接續免申請”等醫保助企惠民八條措施，推動幹部敢為敢幹，提升公共服務能力，助力營商環境提優提質。“醫保助企惠民八條舉措”獲省局上司支援，作為全省醫保“提升公共服務能力助力營商環境優化”試點項目建設推進。
二是精研判、找平衡，穩慎推進攻難關。從基金安全、風險防範、精準管理等方面，周密分析醫保發展形勢，精準研判試點政策推廣風險，確定政策合規、風險可控。積極與縣人力社保局溝通，共商優化養老保險與醫療保險參保經辦步驟，采取“小切口”試點的方式，有條件允許企業先期辦理基本醫療保險參保，在改革與穩定上取得平衡點。
三是定方案、穩發展，提優服務譜新篇。調研走訪、“把診問脈”聽取企業發展需求，針對企業用工醫保跨省經辦難、申辦效率低等堵點問題，率先完成省内醫保關系轉移接續小額個賬資金“免審即轉”，上線當日結算人次居全省首位，增加企業築巢引鳳的底氣和經營發展的勇氣，實作“雙向奔赴”。試點突破企業職工基本醫療保險與養老保險同步參保的限制條件，1800餘名外來務勞工員以先期參保方式享受醫保待遇，1195家企業為5300多名職工進行先期參保，進一步拓寬企業引才留才管道。全縣試行省域内醫保轉移接續免申即轉，已辦理無感轉出12956人次，無感轉入7183人次。在全省率先推行醫保小額個賬資金（1000元以内）系統自動稽核、實時到賬，已辦理“免審即轉”1391人次，經辦時長20個工作日提速至秒辦，群衆滿意度超99.9%。
嘉善縣醫療保障局主要上司帶隊走訪企業，優化營商環境
作者 | 浙江省嘉興市嘉善縣醫保中心
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 符媚茹 劉新雨
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