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權威精讀《CSCO乳腺癌診療指南2024版》
撰文 | lily
2024全國乳腺癌大會暨中國臨床惡性良性腫瘤學會乳腺癌（CSCO BC）年會于4月12日-13日在北京隆重召開，此次大會重磅釋出《CSCO乳腺癌診療指南2024版》（以上簡稱《指南》）。
大會上，CSCO大會主席江澤飛教授針對《指南》更新要點進行了總結。醫學界特整理精華内容，以飨讀者。
2024 CSCO BC指南更新重點一覽
一
HR+乳腺癌
1.晚期HR+絕經後内分泌解救治療
更新要點：
- 内分泌治療中，I級推薦不再區分CDK4/6抑制劑，建議根據患者既往治療獲益、不良反應耐受等情況
- AI+依維莫司，證據級别由2A調整為1A
- CDK4/6抑制劑失敗分層中，III級推薦“新增AKT抑制劑+内分泌方案”
由于CDK4/6抑制劑全面納入國家醫保目錄，新版指南不再列出具體的CDK4/6抑制劑的名稱，而是将目前具有國際、國内資料、納入醫保的CDK4/6抑制劑全部納入一線治療的推薦，推薦排名不分先後。
在PALOMA-2、MONARCH-3、DAWNA-2以及MONALEESA系列研究中，所有CDK4/6抑制劑均在一線治療中顯示出PFS獲益，MONALEESA系列研究更取得了OS獲益。
圖1 HR+絕經後晚期内分泌解救治療方案
随着CDK4/6抑制劑全面應用于臨床一線，CDK4/6抑制劑進展後的治療也成為一大焦點問題，但目前仍未有标準治療方案。
對于CDK4/6抑制劑失敗後的治療選擇，江澤飛教授認為：
- 對于CDK4/6抑制劑失敗後，既往内分泌敏感、CDK4/6抑制劑治療獲益的患者，可以更換内分泌聯合另一種CDK4/6抑制劑。
- CDK4/6抑制劑失敗可選擇化療、内分泌聯合另一種作用機制的靶向藥物、新型抗體藥物偶聯物（ADC），具體選擇可結合内分泌治療及化療的敏感性綜合考慮；而CDK4/6抑制劑未曾獲益，既往化療獲益或複發轉移未曾應用化療的患者，可首選化療。
- HER2低表達的患者，CDK4/6抑制劑失敗後，可選擇T-Dxd。
2、晚期HR+絕經後輔助内分泌初始治療
更新要點：
- 新增“若阿貝西利治療過程中因不良反應無法耐受，可考慮換用瑞波西利”
圖2 HR+絕經後晚期内分泌——初治治療
新版指南進一步确定了CDK4/6抑制劑，如阿貝西利強化輔助治療的地位。哪些患者需要阿貝西利輔助強化治療呢？
江澤飛教授指出：
- 對于淋巴結轉移≥4個，或淋巴結轉移1-3個伴有腫塊≥5cm、組織學3級、Ki-67≥20%三者任一危險因素的可手術早期乳腺癌患者，建議在輔助内分泌治療基礎上聯合阿貝西利；
- 對于曾接受新輔助化療的腋窩淋巴結陽性患者，無論Ki-67高低，是否病理學完全緩解，輔助内分泌治療階段使用TAM或AI，均可考慮聯合阿貝西利治療。
此外，NATALEE研究中位随訪結果顯示，在非甾體芳香化酶抑制劑（NSAI）基礎上聯用瑞波西利顯著改善了ITT人群的3年無侵襲性疾病生存期（iDFS）（90.4% vs 87.1%，HR=0.75，p=0.003），提示對于不能耐受阿貝西利的患者，可考慮使用瑞波西利。待監管部門準許後，臨床将及時跟進新的治療選擇。
二
HER2陽性乳腺癌
1.HER2陽性複發轉移乳腺癌治療
更新要點：
- H治療敏感：TH+吡咯替尼證據級别由2A調整為1A，THP方案證據級别由1B調整為1A
- H治療失敗：T-DM1方案由I級調整為II級推薦，T-Dxd由II級調整為I級推薦（1A）
- TKI治療失敗：II級推薦中T-Dxd證據由2A調整為1A
- HP推薦新增皮下制劑
曆經曲妥珠單抗單靶、曲妥珠單抗+帕妥珠單抗“妥妥”雙靶、TKI和ADC系列演變，2023年HER2陽性乳腺癌治療領域有了新的變化。《指南》進一步強調“妥妥雙靶”的标準治療地位；基于III期PHENIX研究和PHOEBE研究，吡咯替尼方案成為HER2陽性轉移性乳腺癌曲妥珠單抗治療失敗後的治療标準；基于DESTINY-Breast 03等關鍵研究積極結果，以及藥物可及性的進一步提高，T-Dxd推薦等級上升至I級推薦。對于TKI治療失敗患者，在I級推薦仍空懸情況下，T-Dxd獲得了II級優先推薦。
圖3 HER陽性複發轉移乳腺癌治療
2.HER2陽性乳腺癌新輔助治療
更新要點：
- THP×4方案由原I級推薦調整為II級推薦
- 備注中，H、P為國内已獲批的曲妥珠單抗、帕妥珠單抗及皮下制劑。
雙靶聯合持續抑制是HER2陽性乳腺癌患者治療的基石，6周期THP方案（多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）更能保證患者的足療程治療。
3.HER2陽性新輔助治療後輔助治療
更新要點：
-
對于non-pCR分層患者，T-DM1證據等級由2B調整為2A，同時新增III推薦“後續強化奈拉替尼（2B）”
三
TNBC
1.晚期TNBC解救治療
更新要點：
- 原解救治療推薦表格調整為化療和解救免疫治療兩個表格
- 解救免疫治療中，“TP-AC聯合帕博利珠單抗”及“TP+PD-1抑制劑”納入I級推薦，基于KEYNOTE-355及TORCHLIGHT研究
探索帕博利珠單抗聯合化療新輔助治療TNBC的KEYNOTE-522研究顯示，在化療基礎上加用帕博利珠單抗可使pCR從51.2%提升至64.8%。基于KEYNOTE-522研究、cTRIO等研究，新輔助免疫治療I級推薦新增TP-AC聯合帕博利珠單抗及TP+PD-1抑制劑納入I級推薦。
四
HER2低表達乳腺癌
更新要點：
- HR陰性HER2低表達患者應參照TNBC乳腺癌治療，推薦化療或化療聯合免疫治療，一線治療失敗後，可考慮ADC藥物治療，可選擇戈沙妥珠單抗或T-Dxd
- PARP抑制劑（BRCA1/2突變者）、抗血管生成藥物等，都可以成為這類患者的可選方案
DESTINY Breast-04研究結果提示，對于既往接受過1-2線治療的患者，T-DXd療效顯著優于醫生選擇的化療；
TROPiCS-02研究則表明，與醫生選擇的單藥化療相比，戈沙妥珠單抗能夠顯著改善HR+/HER2-乳腺癌、紫杉醇及CDK4/6抑制劑治療失敗後患者的PFS及OS，在HER2低表達人群中同樣取得PFS獲益。
圖4 HR+/HER2低表達解救治療
五
乳腺癌骨轉移、腦轉移
更新要點：
- 骨轉移：優先推薦地舒單抗，新增地舒單抗生物類似藥發表文獻
- 腦轉移：基于現有的資料，更新了T-Dxd的内容，新增放療聯合吡咯替尼
III期等效性試驗證明了地舒單抗生物類似物MW032與原研藥在實體瘤骨轉移患者中的有效性、安全性及群體藥代動力學的相似性；DB01/02/03彙總回顧性研究探索了T-Dxd對乳腺癌腦轉移的療效，分析顯示：無論在經治/穩定性腦轉移或未經治/活動性腦轉移患者中，T-Dxd均取得了顯著的PFS獲益（T-Dxd vs 對照組，中位PFS分别為12.3 vs 8.7個月，18.5 vs 4.0個月）。研究顯示，吡咯替尼聯合放療可降低乳腺癌患者的顱内進展風險。
專家簡介
江澤飛 教授
- 解放軍總醫院惡性良性腫瘤醫學部副主任
- 北京醫學會乳腺疾病分會主任委員
- 中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）副理事長兼秘書長
- 中國抗癌協會(CACA)乳腺癌專委會主任委員
- 中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）乳腺癌專委會主任委員
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稽核專家：江澤飛教授責任編輯：Sheep
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