特别策劃：風濕免疫365問
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本期作者 雷玲彥
河北省婦幼保健院主治醫師
本期要點
1. 診斷了類風濕性關節炎怎麼辦
2. 類風濕關節炎的一般治療和藥物治療
▍導語
類風濕性關節炎（RA）被認為是“是不死的癌症”，診斷之後很多人喪失了治療信心，門診可以見到很多關節已經畸形、嚴重影響生活品質的患者，大多是病初沒有得到有效、正規治療，其實經過正規治療、選對治療方案，大部分類風濕性關節炎患者的病情可以得到控制，如正常人一樣工作生活。那麼，診斷了類風濕性關節炎該如何治療？
▍一般治療
适當的休息、理療、外用藥、正确的關節活動和肌肉鍛煉等對于症狀緩解、改善關節功能具有重要的作用。
▍藥物治療
治療RA的常用藥物包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、改善病情的抗風濕藥物(DMARDs)、生物制劑、糖皮質激素和靶向合成DMARDs。
(1)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)
是在類風濕性關節炎中最常使用并且最為有效的輔助治療，可以起到抗炎和止痛的雙重作用。目前常用的非甾體抗炎藥有雙氯芬酸鈉、塞來昔布、依托考昔、美洛昔康、吲哚美辛、布洛芬、芬必得、萘普生等等，藥物選擇應個體化，盡量小劑量、短療程，避免2種及以上NSAIDs聯合。
(2)改善病情的抗風濕藥物(DMARDs)
該類藥物發揮作用慢，臨床症狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展，應早期應用。
常用的 DMARDs 藥物有以下幾種:
①甲氨蝶呤是目前最常使用的DMARDs藥物，多數風濕科醫生把它作為起始治療，常見不良反應有惡心、口炎、腹瀉、脫發、皮疹及肝損害，少數出現骨髓抑制，偶見肺間質病變。
②柳氮磺吡啶可單用于病程較短及輕症RA，或與其他DMARDs合用治療病程較長和中度及重症患者，小劑量起始逐漸加量有助于減少不良反應。主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高和精子減少，對磺胺過敏者慎用。
③來氟米特在RA的治療中地位日漸提高，根據病情可單藥也可聯合用藥，主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發和白細胞下降等，因有緻畸作用，故孕婦禁用。
④抗瘧藥包括羟氯喹和氯喹兩種，可用于病程較短、病情較輕的患者，前者的不良反應較少，但用藥前和治療期間應每年檢查1次眼底，以監測該藥可能導緻的視網膜損害，氯喹的價格便宜，但眼損害和心髒相關的不良反應較前者常見。
⑤硫唑嘌呤可以單用或聯用其他藥物，主要用于病情較重的RA患者，不良反應中因骨髓抑制導緻中性粒細胞減少是其最常見的并發症。
⑥環孢素與其他免疫抑制藥相比，環孢素的主要優點為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預後不良因素的RA患者。主要不良反應有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應、齒龈增生及多毛等。
⑦環磷酰胺較少用于RA，對于重症患者，其他藥物無效時可酌情試用。
⑧雷公藤對緩解關節腫痛有效，主要不良反應是性腺抑制，導緻男性不育和女性閉經，故多用于老年患者。
⑨白芍總苷适用于輕症患者或與其他藥物聯用，其不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、食欲不振等。
⑩艾拉莫德是相對來說較新的DMARDs，但應用日益廣泛，口服，推薦劑量25mg，每日2次，需監測胃腸道不良反應。
其他如青黴胺、金制劑、青藤堿，因為其不良反應，目前臨床應用較少。
(3)糖皮質激素
提倡小劑量激素作為控制症狀的輔助治療，近期證據提示小劑量激素治療可延緩骨破壞的進展。激素治療RA的原則是小劑量、短療程，使用激素的同時必須同時應用DMARDs。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D以預防骨質疏松。
(4)生物制劑
是治療RA的新型藥物，由于其起效快、相對于DMARDs藥物來說副作用小很多，而受到很多風濕科醫生及患者的青睐。可治療RA的生物制劑主要包括：
①惡性良性腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗藥
是最早治療RA的生物制劑，包括益賽普、依那西普、阿達木單抗、英夫利昔單抗、戈利木單抗、培塞利珠單抗等。與傳統 DMARDs藥物相比，惡性良性腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗藥的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。在中國RA患者中使用TNF-a拮抗藥需注意乙型肝炎病毒複制及結核複燃的風險。
②IL-1拮抗藥阿那白滞素是一種重組的IL-1拮抗藥，目前唯一被準許用于治療RA的 IL-1 拮抗藥。但與其他生物制劑相比，它對RA的作用相對較弱。
③IL-6拮抗藥目前上市的有托珠單抗、沙立蘆單抗，主要用于中重度RA，對TNF-a拮抗藥療效欠佳的活動性RA患者。常見不良反應是感染、血脂異常等。
④抗 CD20單抗代表藥物為利妥昔單抗，主要用于TNF-a拮抗藥療效欠佳的活動性RA。盡管在國外已使用多年，但在大陸，還沒有治療類風濕性關節炎的适應症。
⑤T細胞共刺激信号抑制藥(CTLA4-Ig)代表藥物為阿巴西普，主要用于治療病情較重或TNF-a拮抗藥反應欠佳的患者。嚴重感染的風險可能少于其他生物制劑，但是輕微增加惡性良性腫瘤的風險。
(5)JAK抑制劑屬于靶向合成DMARDs藥物，目前獲批用于治療RA的JAK抑制劑有托法替布、巴瑞替尼。均為口服制劑，使用友善，使用期間需注意感染的風險。
以上為目前大陸常用的治療類風濕性關節炎的藥物，近年來随着風濕免疫學科的發展，新型治療藥物逐漸增多，為廣大患者提供了更多選擇。
總之，類風濕性關節炎目前雖不能根治，但早期診斷、早期治療，可以極大改善患者臨床症狀及預後，患者需和醫生共同制定适合自己的治療方案并堅持随訪。
本期專家
雷玲彥醫師
- 河北省婦幼保健院主治醫師
- 大學、碩士均畢業于河北醫科大學
- 河北醫科大學第二醫院風濕免疫科工作13年
- 2024年1月始就職于河北省婦幼保健院
- 2015年于北京大學第一醫院進修肌骨超聲
- 擅長如系統性紅斑狼瘡、幹燥綜合征、類風濕關節炎、發炎性肌病、脊柱關節炎、痛風、抗磷脂綜合征、骨性關節炎等常見風濕免疫科疾病的臨床診治工作、肌肉骨骼超聲診斷工作
- 2020年新型冠狀病毒流行期間獲“抗疫先進個人稱号”
- 在專業雜志上發表論文數篇，承擔和參與省衛生廳、教育廳課題多項，參編著作1部
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