特别策划：风湿免疫365问
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本期作者 雷玲彦
河北省妇幼保健院主治医师
本期要点
1. 诊断了类风湿性关节炎怎么办
2. 类风湿关节炎的一般治疗和药物治疗
▍导语
类风湿性关节炎（RA）被认为是“是不死的癌症”，诊断之后很多人丧失了治疗信心，门诊可以见到很多关节已经畸形、严重影响生活质量的患者，大多是病初没有得到有效、正规治疗，其实经过正规治疗、选对治疗方案，大部分类风湿性关节炎患者的病情可以得到控制，如正常人一样工作生活。那么，诊断了类风湿性关节炎该如何治疗？
▍一般治疗
适当的休息、理疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于症状缓解、改善关节功能具有重要的作用。
▍药物治疗
治疗RA的常用药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、改善病情的抗风湿药物(DMARDs)、生物制剂、糖皮质激素和靶向合成DMARDs。
(1)非甾体类抗炎药(NSAIDs)
是在类风湿性关节炎中最常使用并且最为有效的辅助治疗，可以起到抗炎和止痛的双重作用。目前常用的非甾体抗炎药有双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔、美洛昔康、吲哚美辛、布洛芬、芬必得、萘普生等等，药物选择应个体化，尽量小剂量、短疗程，避免2种及以上NSAIDs联合。
(2)改善病情的抗风湿药物(DMARDs)
该类药物发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展，应早期应用。
常用的 DMARDs 药物有以下几种:
①甲氨蝶呤是目前最常使用的DMARDs药物，多数风湿科医生把它作为起始治疗，常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制，偶见肺间质病变。
②柳氮磺吡啶可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs合用治疗病程较长和中度及重症患者，小剂量起始逐渐加量有助于减少不良反应。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和精子减少，对磺胺过敏者慎用。
③来氟米特在RA的治疗中地位日渐提高，根据病情可单药也可联合用药，主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等，因有致畸作用，故孕妇禁用。
④抗疟药包括羟氯喹和氯喹两种，可用于病程较短、病情较轻的患者，前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害，氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应较前者常见。
⑤硫唑嘌呤可以单用或联用其他药物，主要用于病情较重的RA患者，不良反应中因骨髓抑制导致中性粒细胞减少是其最常见的并发症。
⑥环孢素与其他免疫抑制药相比，环孢素的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。
⑦环磷酰胺较少用于RA，对于重症患者，其他药物无效时可酌情试用。
⑧雷公藤对缓解关节肿痛有效，主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经，故多用于老年患者。
⑨白芍总苷适用于轻症患者或与其他药物联用，其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、食欲不振等。
⑩艾拉莫德是相对来说较新的DMARDs，但应用日益广泛，口服，推荐剂量25mg，每日2次，需监测胃肠道不良反应。
其他如青霉胺、金制剂、青藤碱，因为其不良反应，目前临床应用较少。
(3)糖皮质激素
提倡小剂量激素作为控制症状的辅助治疗，近期证据提示小剂量激素治疗可延缓骨破坏的进展。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程，使用激素的同时必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D以预防骨质疏松。
(4)生物制剂
是治疗RA的新型药物，由于其起效快、相对于DMARDs药物来说副作用小很多，而受到很多风湿科医生及患者的青睐。可治疗RA的生物制剂主要包括：
①肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗药
是最早治疗RA的生物制剂，包括益赛普、依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗、培塞利珠单抗等。与传统 DMARDs药物相比，肿瘤坏死因子(TNF)-a拮抗药的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。在中国RA患者中使用TNF-a拮抗药需注意乙型肝炎病毒复制及结核复燃的风险。
②IL-1拮抗药阿那白滞素是一种重组的IL-1拮抗药，目前唯一被批准用于治疗RA的 IL-1 拮抗药。但与其他生物制剂相比，它对RA的作用相对较弱。
③IL-6拮抗药目前上市的有托珠单抗、沙立芦单抗，主要用于中重度RA，对TNF-a拮抗药疗效欠佳的活动性RA患者。常见不良反应是感染、血脂异常等。
④抗 CD20单抗代表药物为利妥昔单抗，主要用于TNF-a拮抗药疗效欠佳的活动性RA。尽管在国外已使用多年，但在大陆，还没有治疗类风湿性关节炎的适应症。
⑤T细胞共刺激信号抑制药(CTLA4-Ig)代表药物为阿巴西普，主要用于治疗病情较重或TNF-a拮抗药反应欠佳的患者。严重感染的风险可能少于其他生物制剂，但是轻微增加肿瘤的风险。
(5)JAK抑制剂属于靶向合成DMARDs药物，目前获批用于治疗RA的JAK抑制剂有托法替布、巴瑞替尼。均为口服制剂，使用方便，使用期间需注意感染的风险。
以上为目前大陆常用的治疗类风湿性关节炎的药物，近年来随着风湿免疫学科的发展，新型治疗药物逐渐增多，为广大患者提供了更多选择。
总之，类风湿性关节炎目前虽不能根治，但早期诊断、早期治疗，可以极大改善患者临床症状及预后，患者需和医生共同制定适合自己的治疗方案并坚持随访。
本期专家
雷玲彦医师
- 河北省妇幼保健院主治医师
- 本科、硕士均毕业于河北医科大学
- 河北医科大学第二医院风湿免疫科工作13年
- 2024年1月始就职于河北省妇幼保健院
- 2015年于北京大学第一医院进修肌骨超声
- 擅长如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎、炎症性肌病、脊柱关节炎、痛风、抗磷脂综合征、骨性关节炎等常见风湿免疫科疾病的临床诊治工作、肌肉骨骼超声诊断工作
- 2020年新型冠状病毒流行期间获“抗疫先进个人称号”
- 在专业杂志上发表论文数篇，承担和参与省卫生厅、教育厅课题多项，参编著作1部
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