肝癌肝移植手術前後，如何對抗惡性良性腫瘤複發轉移？這是衆多肝癌患者及其家屬心中的疑慮與關切。
近日，複旦大學附屬中山醫院肝外科賀轶鋒副主任醫師做客醫聯媒體《對話名醫·林欣》直播間，進行了一場主題為《肝癌肝移植手術前後，如何對抗惡性良性腫瘤複發轉移》的直播，一同探讨了網友們所關心的肝移植手術前後的惡性良性腫瘤複發轉移的相關問題。
肝移植是治療肝癌的根治性手段之一
大陸肝癌的發病率高居全球首位，每年每十萬人中就有20至40人新發病例，總發病數占全球的一半。這導緻每年有30多萬患者因肝癌離世，使得肝癌成為60歲以下男性中發病率和死亡率最高的惡性惡性良性腫瘤。
賀轶鋒主任指出，“在所有的癌種排列當中，肝癌依然處在第三位的位置，并且在肝癌的所有治療當中，肝移植是治療肝癌的根治性手段之一。”
盡管肝移植技術不斷進步，但術後複發仍是肝癌肝移植面臨的主要問題。據統計，大陸肝癌肝移植術後5年的複發率達到了20%。一旦惡性良性腫瘤複發，往往呈現多發并伴遠處轉移的特點，使得治療變得異常棘手，缺乏有效的治療手段。
肝癌肝移植術後複發的時間和部位是怎樣的？
肝移植術後，惡性良性腫瘤的複發情況存在一定的時間規律，大約75%的複發發生在移植術後的前兩年内，而僅有10%的複發發生在四年後。
根據文獻報道，複發的情況有兩種主要類型：一種是發生在肝髒移植物本身的複發，占比約15-40%；另一種則是肝外複發，占比達到50-60%。在肝外複發中，最常涉及的器官包括肺、骨、淋巴結和腎上腺。更令人擔憂的是，超過一半的複發病例會累及多個器官，這使得治療變得更加複雜和困難。
此外，肝移植術後複發還可分為全身性複發和寡複發兩種狀态，這兩種狀态的治療效果存在很大的差異，盡管肝移植術後惡性良性腫瘤的複發情況複雜，賀轶鋒主任表示，“複旦大學附屬中山醫院（簡稱：複旦中山）在肝癌診治領域在國内處于領先地位，從2001年開始，我們開始做肝移植，到目前為止已經做了有3300例左右，每年的例數在200例左右。其中，肝細胞癌患者約占總數的65%。對于符合“上海複旦标準”的肝癌肝移植患者，他們的5年生存率高達80%。”
複旦中山在肝癌肝移植複發轉移防治中的探索
1、受體的選擇及适應症的優化
最經典的适應症是米蘭肝移植标準建立的，肝内單個惡性良性腫瘤的，最大徑不超過5cm；同時多個惡性良性腫瘤的，最大的病竈最大徑不超過3cm;沒有較大的血管侵犯；沒有淋巴結或肝外轉移。
賀轶鋒主任指出，“這個标準設定比較嚴格，因為惡性良性腫瘤隻有5厘米的話，有很多的惡性良性腫瘤，假如是6公分或者更大的惡性良性腫瘤，它就沒有已知的适應症，有很多的患者就失去了肝移植的機會。”
但随着肝癌肝移植的适應證标準不斷發展和完善，複旦中山醫院提出了适合中國國情的肝癌肝移植适應證的“上海複旦标準”：單發惡性良性腫瘤直徑≤9cm；多發惡性良性腫瘤≤3個且每個≤5cm；所有惡性良性腫瘤直徑總和≤9cm；無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移。
上海複旦标準在惡性良性腫瘤大小和數量上有所放寬，同時也綜合考慮了AFP水準、惡性良性腫瘤病理分化程度等多個因素，以更全面地評估患者的移植條件。
2、等待供肝期間的治療
賀轶鋒主任表明，“在患者等待供肝的過程中，需要一些治療來防止惡性良性腫瘤的進展超出适應症。”
對于符合肝癌肝移植适應症的患者，肝移植等候肝源期間的橋接治療很重要，也關系到肝移植術後肝癌複發的風險。橋接治療包括：肝動脈化療栓塞 （TACE）、钇-90放射栓塞、消融治療、放射治療和系統抗惡性良性腫瘤治療等，其中對于T3期肝癌患者而言，钇-90經動脈放療栓塞展現出了顯著的治療效果。這種治療手段能夠針對惡性良性腫瘤進行精确打擊，其有效性高達58%。
此外，如果惡性良性腫瘤相對較小，等待時間預期小于6個月，使用靶向藥物的經濟-耗費比最佳。
對于超出指征的肝癌患者，直接進行移植手術會導緻惡性良性腫瘤複發，是以需要先進行降級治療，即采取措施縮小惡性良性腫瘤體積或降低惡性良性腫瘤生物活性。
3、移植術後複發的預測移植
術後複發可通過多項名額預測，如惡性良性腫瘤特征、術前MELD評分、AFP等。肝移植術後動态可随訪CTC提前預警轉移複發，複旦中山自主研發磁标記細胞動态捕獲技術檢測CTC，實作CTC的高效、精準、标準化判讀，可有效檢出肝癌CTC，鑒别惡性惡性良性腫瘤。
4、免疫抑制劑的個體化使用
利用Cylex值來确定肝癌肝移植患者免疫狀況，肝癌肝移植病人檢測值安全範圍為175-300 ng/ml。該值代表CD4+T細胞中的ATP含量，可用于術後惡性良性腫瘤複發的監測，確定免疫功能處于安全水準。
5、移植後複發轉移的幹預及治療
對于超出“複旦标準”或存在微血管侵犯的高危患者，積極幹預治療有助于降低複發風險。對已複發患者，應合理采取手術、局部和系統治療，以延長生存期，但需避免過度治療。此外，在超米蘭标準的肝癌患者中，移植術後使用侖伐替尼可有效減少惡性良性腫瘤複發。
2006年複旦中山率先使用雷帕黴素作為預防移植術後惡性良性腫瘤複發的免疫抑制方案，雷帕黴素與索拉非尼聯合使用，降低複發風險達28%，有協同抗癌作用。同時，賀轶鋒主任強調了钇90選擇性内放射治療（90Y-SIRT）在肝移植術後複發的治療作用，“90Y-SIRT對惡性良性腫瘤的壞死程度，包括延長患者總體的生存期，還有對局部治療的效果都可以達到比較好的水準，而且安全性也是比較好的。”
最後，肝癌肝移植後，要想避開複發轉移，實作術後長生存，患者需要積極配合醫生的治療，同時保持樂觀的心态。此外，還需注重日常的護理和保養，養成良好的生活習慣。相信在醫患雙方的共同努力下，一定能夠戰勝疾病，迎來美好的未來！
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