肝癌肝移植手术前后，如何对抗肿瘤复发转移？这是众多肝癌患者及其家属心中的疑虑与关切。
近日，复旦大学附属中山医院肝外科贺轶锋副主任医师做客医联媒体《对话名医·林欣》直播间，进行了一场主题为《肝癌肝移植手术前后，如何对抗肿瘤复发转移》的直播，一同探讨了网友们所关心的肝移植手术前后的肿瘤复发转移的相关问题。
肝移植是治疗肝癌的根治性手段之一
大陆肝癌的发病率高居全球首位，每年每十万人中就有20至40人新发病例，总发病数占全球的一半。这导致每年有30多万患者因肝癌离世，使得肝癌成为60岁以下男性中发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。
贺轶锋主任指出，“在所有的癌种排列当中，肝癌依然处在第三位的位置，并且在肝癌的所有治疗当中，肝移植是治疗肝癌的根治性手段之一。”
尽管肝移植技术不断进步，但术后复发仍是肝癌肝移植面临的主要问题。据统计，大陆肝癌肝移植术后5年的复发率达到了20%。一旦肿瘤复发，往往呈现多发并伴远处转移的特点，使得治疗变得异常棘手，缺乏有效的治疗手段。
肝癌肝移植术后复发的时间和部位是怎样的？
肝移植术后，肿瘤的复发情况存在一定的时间规律，大约75%的复发发生在移植术后的前两年内，而仅有10%的复发发生在四年后。
根据文献报道，复发的情况有两种主要类型：一种是发生在肝脏移植物本身的复发，占比约15-40%；另一种则是肝外复发，占比达到50-60%。在肝外复发中，最常涉及的器官包括肺、骨、淋巴结和肾上腺。更令人担忧的是，超过一半的复发病例会累及多个器官，这使得治疗变得更加复杂和困难。
此外，肝移植术后复发还可分为全身性复发和寡复发两种状态，这两种状态的治疗效果存在很大的差异，尽管肝移植术后肿瘤的复发情况复杂，贺轶锋主任表示，“复旦大学附属中山医院（简称：复旦中山）在肝癌诊治领域在国内处于领先地位，从2001年开始，我们开始做肝移植，到目前为止已经做了有3300例左右，每年的例数在200例左右。其中，肝细胞癌患者约占总数的65%。对于符合“上海复旦标准”的肝癌肝移植患者，他们的5年生存率高达80%。”
复旦中山在肝癌肝移植复发转移防治中的探索
1、受体的选择及适应症的优化
最经典的适应症是米兰肝移植标准建立的，肝内单个肿瘤的，最大径不超过5cm；同时多个肿瘤的，最大的病灶最大径不超过3cm;没有较大的血管侵犯；没有淋巴结或肝外转移。
贺轶锋主任指出，“这个标准设定比较严格，因为肿瘤只有5厘米的话，有很多的肿瘤，假如是6公分或者更大的肿瘤，它就没有已知的适应症，有很多的患者就失去了肝移植的机会。”
但随着肝癌肝移植的适应证标准不断发展和完善，复旦中山医院提出了适合中国国情的肝癌肝移植适应证的“上海复旦标准”：单发肿瘤直径≤9cm；多发肿瘤≤3个且每个≤5cm；所有肿瘤直径总和≤9cm；无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。
上海复旦标准在肿瘤大小和数量上有所放宽，同时也综合考虑了AFP水平、肿瘤病理分化程度等多个因素，以更全面地评估患者的移植条件。
2、等待供肝期间的治疗
贺轶锋主任表明，“在患者等待供肝的过程中，需要一些治疗来防止肿瘤的进展超出适应症。”
对于符合肝癌肝移植适应症的患者，肝移植等候肝源期间的桥接治疗很重要，也关系到肝移植术后肝癌复发的风险。桥接治疗包括：肝动脉化疗栓塞 （TACE）、钇-90放射栓塞、消融治疗、放射治疗和系统抗肿瘤治疗等，其中对于T3期肝癌患者而言，钇-90经动脉放疗栓塞展现出了显著的治疗效果。这种治疗手段能够针对肿瘤进行精确打击，其有效性高达58%。
此外，如果肿瘤相对较小，等待时间预期小于6个月，使用靶向药物的经济-耗费比最佳。
对于超出指征的肝癌患者，直接进行移植手术会导致肿瘤复发，因此需要先进行降级治疗，即采取措施缩小肿瘤体积或降低肿瘤生物活性。
3、移植术后复发的预测移植
术后复发可通过多项指标预测，如肿瘤特征、术前MELD评分、AFP等。肝移植术后动态可随访CTC提前预警转移复发，复旦中山自主研发磁标记细胞动态捕获技术检测CTC，实现CTC的高效、精准、标准化判读，可有效检出肝癌CTC，鉴别恶性肿瘤。
4、免疫抑制剂的个体化使用
利用Cylex值来确定肝癌肝移植患者免疫状况，肝癌肝移植病人检测值安全范围为175-300 ng/ml。该值代表CD4+T细胞中的ATP含量，可用于术后肿瘤复发的监测，确保免疫功能处于安全水平。
5、移植后复发转移的干预及治疗
对于超出“复旦标准”或存在微血管侵犯的高危患者，积极干预治疗有助于降低复发风险。对已复发患者，应合理采取手术、局部和系统治疗，以延长生存期，但需避免过度治疗。此外，在超米兰标准的肝癌患者中，移植术后使用仑伐替尼可有效减少肿瘤复发。
2006年复旦中山率先使用雷帕霉素作为预防移植术后肿瘤复发的免疫抑制方案，雷帕霉素与索拉非尼联合使用，降低复发风险达28%，有协同抗癌作用。同时，贺轶锋主任强调了钇90选择性内放射治疗（90Y-SIRT）在肝移植术后复发的治疗作用，“90Y-SIRT对肿瘤的坏死程度，包括延长患者总体的生存期，还有对局部治疗的效果都可以达到比较好的水平，而且安全性也是比较好的。”
最后，肝癌肝移植后，要想避开复发转移，实现术后长生存，患者需要积极配合医生的治疗，同时保持乐观的心态。此外，还需注重日常的护理和保养，养成良好的生活习惯。相信在医患双方的共同努力下，一定能够战胜疾病，迎来美好的未来！
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