大陸2024年報告病例數，或成近37年來最多。
撰文 | 燕小六
這兩年，很多人和咳嗽較上勁了。肺炎支原體、腺病毒、流感相關咳嗽剛好一點，百日咳導緻的新一輪咳嗽又來了。
“（大陸）2024年報告百日咳病例數預計成為37年來報告發病數‘最高’的一年。”《漫畫疫苗》作者邵憶楠告訴“醫學界”。
根據國家疾病預防控制局資料，今年1-2月，大陸累計報告百日咳32380例，死亡13例。綜合看，這兩個月的發病數已接近2023年全年，報告死亡數則超過2018-2023年總和。
四川省人民醫院兒科副主任醫師、兒科教研室副主任範娟也感到确診數在增多，但趨勢不如此前的支原體肺炎。
在全球多地，疫苗高覆寫率國家出現百日咳發病數飙升，亦不少見。今年1-3月，捷克相關報告數已突破3000例，是上世紀60年代至今的最高。丹麥、比利時、英國等的感染數激增。英國方面預測，今年報告數或是近30年來最高。“澳洲正面臨百日咳疫情暴發，尚不清楚未來會如何發展。”媒體報道。
“除了流感、人禽流感和新冠之外，還有一種已知呼吸道傳染病的防控現狀需要引起重視，那就是百日咳。”中國疾控中心主任沈洪兵在最近召開的“2024年疫苗與免疫大會”說。
症狀不典型的患者，多了
現供職于卓正醫療的兒科醫生高峥告訴“醫學界”，臨床變化出現在今年元旦後。“之前，流感、支原體肺炎就診居多。接着，百日咳患兒數明顯增加。”
百日咳是由百日咳鮑特菌引起的急性高傳染性呼吸道疾病，通過飛沫傳播。它主要表現為反複劇烈的痙攣性咳嗽。這些讓父母揪心的症狀能持續一兩個月，甚至更久。
在範娟看來，當下的百日咳患兒有些不一樣。“發病年齡有變化，大齡患兒比以前多了。”《全球百日咳防控現狀和中國百日咳防控政策展望》就指出，全球百日咳疾病負擔已由低齡兒童，向更大年齡兒童和成人變化。這和疫苗接種政策有關。
高峥注意到另一個細節：打過疫苗的大齡患兒往往症狀較輕、“不典型”。
“不久前，我遇到一個2歲多的孩子，不嚴重的咳嗽10天，明顯超出普通感冒5-7天的病程。父母不放心，知道近期流行百日咳，就主動提出要查病原體。”高峥回憶，自己在開檢查單時，有過一絲猶豫。看到百日咳陽性的結果後也稍有些意外。
一方面，孩子已經完成4劑疫苗接種，最近一劑接種迄今約1年，應該具有免疫保護力。另一方面，其症狀不典型，全程沒有發燒，精神狀态很好，咳嗽也無需吃藥。
高峥認為，這類患兒增多，會對臨床造成多方面影響。第一，誤診、漏診或增多。
邵憶楠自稱是“一個未被及時确診的前患者”。“我出現百日咳症狀後，到三級醫院就診，經過抽血、影像學檢查後被确診為支氣管炎……”
高峥認為，面對當下的流行趨勢，臨床醫師要更主動地篩選，才能把百日咳感染者挑出來。從診斷技術看，核酸檢測随着大範圍推廣後費用下降，其靈敏度高、特異性好，有助于及早診斷。
第二，若患者未經有效幹預，就去上學、上班，會成為潛在的傳染源，造成百日咳在校園、社會面傳播。
百日咳是人類已知最具傳染性的疾病之一，傳染系數僅略低于麻疹，各年齡段人群普遍易感，嬰兒最高發。“百日咳疫苗不是終身有效。尤其是大齡童、成年人，随着接種時間延長，免疫力會衰減。”高峥舉例說，一個百日咳患者對着一群人咳嗽。其中三四歲的孩子可能沒事，緊挨着的成年人反倒更易被感染，甚至成為傳播鍊條的一部分。
孩子确診，醫生吃藥？
長期以來，大環内酯類抗菌藥物一直是百日咳抗菌治療的首選藥物。但不少父母發現，孩子用藥後，咳嗽等症狀沒有快速、明顯好轉。高峥稱這是對用藥目的的誤解。
百日咳的病程分為卡他期、痙咳期和恢複期。卡他期的症狀主要是鼻塞、流涕、打噴嚏、咽痛等，極易與感冒混淆。不少人是熬到痙咳期，出現明顯、反複的陣發、痙攣性咳嗽，伴有雞鳴樣吸氣吼聲時，才會就醫。此時使用抗生素能清除細菌、減少傳染性，但無助于緩解症狀或治愈咳嗽。
“用不用藥，結局可能非常接近。”高峥說。簡單了解就是，吃藥兩三周能好，不吃20天能好。
這和百日咳的自限性疾病特性有關。根據首都醫科大學附屬北京兒童醫院姚開虎等人文章，80%-90%未經抗菌治療的百日咳在咳嗽三四周後，鼻咽部病原體會自動清除。在普遍接種疫苗的情況下，這種自限性可能更易成為一種普遍現象。
高峥也不建議給6歲以内的患兒使用止咳藥。在日常接診中，他更常指導父母給1歲以上孩子喝溫水、溫熱的果汁，每日少量口服蜂蜜2-3次，以舒緩喉嚨不适和幹咳。
在高峥看來，發展至痙咳期，真正能從抗菌治療中獲益的，或是感染者的父母、醫護們。“我在新加坡國立大學醫院工作時，曾因為密接百日咳患兒吃過藥。當時，包括我在内，幾十位醫護被醫院要求去看‘職業衛生暴露門診’（Occupational Health Clinic）。大家都拿到一份預防性用藥醫囑，需口服5天抗生素。醫院還提醒，如果出現幹咳等疑似症狀，需盡快複診。”
這一做法屬于“暴露後預防”。根據國家衛健委《百日咳診療方案（2023年版）》，未全程接種疫苗的嬰幼兒、家庭内和托幼機構的密切接觸者、新生兒病房醫務工作者等暴露于百日咳後21天内，可以接受藥物預防。藥物選擇、劑量、療程與治療相同。
前述姚開虎等人文章也指出，對于密切接觸者，足量使用抗菌藥物能清除活菌，避免發病，或有助于斬斷傳播鍊。
這對于保護嬰兒很重要。邵憶楠撰文指出，大陸現有3種疫苗獲批用于預防百日咳，都需要接種4劑。第一針會在2或3月齡時接種，最後一針都在18個月齡時打完。是以，新生兒和嬰兒會有一段時間處于“無疫苗保護”狀态。而他們恰恰是感染高危人群。大陸2022年百日咳流行病學監測顯示，0-5月齡是發病後的主要住院、重症人群。
浙大兒院感染科主任醫師黃麗素此前告訴“醫學界”，今年百日咳的住院病例較往年有所上升。住院患兒以2月齡或以下的嬰幼兒等為主，“（他們）還未到接種疫苗的年齡，屬于‘高危人群’。住院病例大多還因為合并有先天性基礎病，如支氣管哮喘、心肺功能不全等所緻。”
高峥有兩個呼籲。第一，要繼續完善傳報機制，從公共衛生角度及早切斷傳染鍊條。第二，如果孩子确診百日咳，家長、孩子都要做好有效隔離，家長或可以預防性使用抗生素。
第二點很難做到。“醫學界”咨詢的多名兒童感染科醫生都對這一預防性措施持十分審慎的态度。他們的顧慮包括用藥獲益、藥物副作用和抗生素耐藥等多方面。
高峥也稱，能做到預防性用藥的人不多，“沒有症狀，誰想吃抗生素。”
大陸缺乏成人百日咳疫苗
綜合歐美媒體報道，百日咳每3至4年暴發一次。本次感染數快速激增或和暴發周期有關。比如，英國上一次出現疫情是在2016年。
另一方面，前幾年的新冠防疫要為此“背鍋”。由于采取邊境封鎖、社交隔離、佩戴口罩等防疫措施，全球多地的百日咳病例數大幅下降。這導緻兩種結果：第一，人群群體免疫水準降低。第二，經母體胎傳給新生兒的抗體水準降低，導緻未接種疫苗的嬰兒早期免疫水準不足。
《英國醫學雜志》新近發表文章指出，多年齡段的百日咳疫苗接種率下降，也是主要原因之一。
在英美，不僅是低齡兒要接種百日咳疫苗，上幼稚園或國小前、懷孕後，都需要加強接種。這符合世界衛生組織的建議，即從嬰幼兒時期開始接種，在學齡前、青少年時期、成年後或每次妊娠适宜時期進行1劑次加強。
2017年9月，英格蘭地區懷孕人群的疫苗接種率超70%，截至2023年9月已降至58%。“新冠防疫期間關于疫苗安全性的謠言，針對百日咳疫苗有效性的顧慮等，都在影響接種率。”《英國醫學雜志》指出。
圖源/中國疫苗和免疫
大陸存在疫苗免疫程式的缺陷。上海市東方醫院婦産中心産科主任劉銘告訴“醫學界”，目前國内還沒有供孕産婦接種的百日咳疫苗。美國疾病控制與預防中心（CDC）推薦孕期可以接種的疫苗還包括流感疫苗等，但國内孕期疫苗接種的理念尚不普及，寶媽會更多地擔心安全性。即使有相應的疫苗，也不會在孕期輕易接種。
邵憶楠介紹，大陸針對成年人的百日咳疫苗正在研發中。目前的接種不足可以總結為3點：現有疫苗按現階段免疫程式的免疫持久性不足；絕大多數7歲以上人群缺少對百日咳的保護；人群感染百日咳的風險較高。
高峥在新加坡工作期間，曾親曆麻腮風疫苗接種流程改變，第1劑次接種從18月齡提早到12月齡。“這類改變一定是滞後的。人群是否受益也需要數年觀察期。”
參考文獻：
1.Whooping cough’s back — and it’s Covid’s fault. Politico
2.姚開虎，孟慶紅，史偉，袁林，胡亞紅. 國内目前百日咳治療的抗菌藥物選擇之我見. 中華實用兒科臨床雜志. DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20231128-00385
3.黃卓英，任佳，沈思，馬曉英，李智，汪志國，呂華坤，王斌冰，曾玫，孫曉冬. 全球百日咳防控現狀和中國百日咳防控政策展望. 中國疫苗和免疫. 2023年10月第29卷第5期
4.張倩，吳丹，鄭徽，李明爽，闫婷婷，尹遵棟，李藝星. 中國2022年百日咳流行病學特征. 中國疫苗和免疫. 2024年2月第30卷第1期
5.百日咳診療方案（2023年版）. 國家衛健委
來源：醫學界 O10