作者｜ 李文君「南韓慶南大學東北亞系博士研究所學生」 柳桐「蓬萊文都教育咨詢服務有限公司」 崔松子(韓)「法學博士，南韓慶南大學東北亞系主任、教授、博士生導師」
文章｜《中國保險》2024年第1期
完備的社會保障體系是國家現代化的“标配”，與現代化國家建設始終緊密相連，健全的中國特色長期護理保險制度即是推進現代化社會保障建設的重要支撐，也是探索中國特色積極應對人口老齡化道路的重要實踐。少子化和人均壽命延長等因素決定了人口老齡化是社會經濟發展過程的必然趨勢，大陸自本世紀初進入老齡化社會後，老齡危機态勢兇猛，老年人失能風險顯著增加，失能老年人總量持續增長。為積極應對人口老齡化，妥善解決失能人員長期護理保障問題，大陸在2016年啟動長期護理保險制度試點。截至2022年3月底，長期護理保險制度試點覆寫49個城市、1.45億人，累計172萬人享受待遇，人均報帳水準約每年1.6萬元，基金支付約占個人基本護理費用的70%。
在國際上，長期護理保險制度已經得到了廣泛的實踐和推廣。其中，南韓是一個比較典型的案例。作為東亞毗鄰，中韓兩國社會發展和老齡化程序趨同，老年人身體機能、生活方式以及養老觀念趨同，深入梳理和分析南韓長期護理保險制度的運作機制、服務管理、資金給付、監督體系建設等方面的經驗，為建構中國可持續長期護理保險制度提供有益的參考和借鑒。
南韓長期護理保險制度長效施行的經驗
1.南韓長期護理保險制度的運作和管理機制
（1）企劃管理機構
南韓長期護理保險制度由南韓保健福利部總體管轄，負責制定有關政策及服務标準。保健福利部下設長期護理委員會，該委員會是長期護理保險制度的最高決策機構，由政府、保險公司、勞工組織和老年人代表等各方組成，負責長期護理保險制度的設計、保險費率的制定、服務提供商的管理、保險金的支付标準等，并負責協調各地長期護理保險機構的工作，對長期護理保險制度的實施運作進行監督和評估。
（2）營運實施主體
南韓長期護理保險的營運實施涉及多個主體和部門，包括國民健康保險工團、地方自治體、長期護理機構和民間保險公司等，負責長期護理保險制度的具體實施，包括保險費征收、理賠管理和服務提供等。制度設計上做到了管理、評估、費用征收和服務提供等主體的分離，多方聯合又互相牽制，使得長期護理保險的服務品質和範圍得到提高。此外，為提高制度運作效率，政府還實施了多項措施，例如提供技術支援和專業教育訓練等，鼓勵和支援長期護理保險機構提高服務品質和效率（如圖1）。
（3）護理服務提供
南韓長期護理保險服務提供機構主要分為兩類，一類是長期護理機構，包括養老院、護理中心、康複醫院等；另一類是家庭護理服務機構，提供上門護理服務。這些服務提供商需要獲得國家長期護理保險局的認證，以保證服務品質。長期護理機構提供生活幫助、醫療看護和社交支援等長期護理服務；家庭護理機構提供包括居家護理服務、設施護理服務和特别現金給付等長期護理服務。近年來，南韓政府不斷加大對長期護理保險服務的投入和支援，長期護理保險服務提供機構數量和規模在不斷擴大，服務範圍也不斷增加。
（4）保險資金來源與給付
南韓長期護理保險費用由個人和政府共同承擔。在長期護理保險費征收層面，長期護理保險費和健康保險費由國民健康保險公團統一征收，但在資金管理上實行獨立核算。每月的長期護理保險費金額按職場參保人領取的月薪金額乘以保險費率，或者非職場人按照健康保險金額乘以護理保險費率進行計算。2023年護理保險費率為7.09%（定期變動）。公共救助對象也可以加入護理保險，費用由政府全額負擔。在長期護理保險費分擔率層面，營業機關勞動者雇主承擔50%，本人承擔50%，公務員與此相同；教員(私立大學)本人承擔50%，雇主承擔30%。在長期護理保險制費給付層面，南韓長期護理保險的報帳機制是先自費，再報帳。參保人在使用長期護理服務時需要先自費支付一定比例的費用，然後将發票和報帳申請送出給保險局，保險局将按照規定的标準進行報帳。報帳比例根據參保人的護理需求和收入情況等因素進行調整，一般為30%—80%不等。
（5）監督與評估機制
南韓長期護理保險制度實行嚴格的監督機制，包括對保險機構、服務品質、參保人投訴以及制度運作的監督和評估。在監督方面，南韓設立了專門的機構——南韓長期護理保險公社（KLTCIC）。KLTCIC負責監督和管理長期護理保險制度的運作，包括基金管理、保險費率制定、服務提供者監管等内容。在評估方面，南韓的長期護理保險制度指定第三方評估機構通過對個人的護理需求進行評估來确定是否符合參保條件。評估由專門的護理評估機構進行，包括身體狀況、認知功能、生活自理能力等方面。在服務品質監督方面，南韓設立了長期護理服務品質監督機構，負責制定和執行長期護理服務的品質标準，對服務提供者的設施、護理人員、服務内容等進行檢查和評估，以確定服務的安全和品質。另外，南韓設立了長期護理保險制度的投訴處理機構，負責對投訴進行調查，并協調解決争議，保障參保人的權益。最後，南韓政府會對長期護理保險制度進行定期的監督和審計，内容包括基金使用情況、服務提供者的合規性、資金管理等方面。這些機制的設立旨在確定長期護理保險制度的公平性、透明性和高品質的服務。
2.南韓長期護理保險制度的配套建設
高度發達、智能化、資訊化的配套建設是南韓長期護理保險制度高效運作和管理的重要支撐。在資訊技術建設和管理方面，南韓單獨設立了資訊化本部和大資料戰略本部，通過完備的資訊技術體系配套建設，南韓長護險在實施過程中能更加高效、便捷地為參保人提供服務和管理。
首先是建立了全國性的資訊系統，系統集中管理所有參保人的個人資訊、保險費繳納記錄、醫療機構資訊和服務記錄等，實作全國範圍内的資料共享和資訊互通，確定保險制度的公平性和透明性。其次是實作了理賠流程電子化，申請人通過網絡或用戶端進行線上申請，并實時查詢理賠進度和結果。同時，保險機構通過電子化的稽核流程，可以更快速、準确地完成理賠工作，提高理賠效率和服務品質。再次引入了智能化的“e-Homecare”服務，“e-Homecare”基于智能化家居裝置和網際網路技術，可以監測參保人的生活環境、健康狀況和日常活動等，及時發現問題并提供個性化的護理方案。最後是發達的醫療資訊化建設，醫療機構可以通過資訊系統查詢參保人的健康狀況和護理需求，并根據其個性化的服務計劃提供相應的醫療服務和護理服務。同時，保險機構可以通過資訊系統監測醫療機構的服務品質和效率，確定參保人得到高品質的醫療服務和護理服務。
大陸長期護理保險制度試點現狀及問題
1.法律體系建制滞後，标準化指導亟待出台
現階段大陸長期護理保險已然邁入擴大試點的制度探索階段，但法律法規和政策制度建設相對滞後，主要展現在：一是缺乏專門法律法規，目前大陸尚未出台專門的法律法規來規範長期護理保險制度。雖然一些相關政策檔案和指導性檔案被釋出，但缺乏明确的法律依據，這導緻在長期護理保險的運作和管理中存在法律空白和操作不規範的問題。二是缺乏統一标準和指導，長期護理保險涉及多個環節，包括參保資格認定、護理需求評估、服務内容與品質标準、費用支付等。然而，缺乏統一的标準和指導檔案，各地區和不同機構在實施過程中存在差異化的操作和标準，導緻制度的公平性和一緻性受到影響。三是缺乏監管機構的配套建設，長期護理保險制度需要專門的監管機構來監督和管理其運作，監管機構缺乏導緻監督和管理不夠專業化和有效性不高。
2.資金來源不足，财務可持續性面臨挑戰
目前大陸長期護理保險資金主要來自于社會統籌基金和個人繳費，由于人口老齡化程度加劇和參保人數逐年增加，使得保險基金的财務可持續性面臨較大壓力。而長期護理保險在營運和服務提供方面需要大量資金的支援，大陸長期護理保險的籌資方式、比例和标準等仍然面臨着較大的問題，政府投入的資金仍然不夠充足，民間力量的參與也不夠積極。此外，由于大陸的養老保險制度已經面臨巨大的财務壓力，長期護理保險的資金籌集難度較大。
3.覆寫範圍狹小，服務體系建設程序緩慢
目前，大陸長期護理保險的保障範圍相對較窄，主要覆寫65歲以上、失能等重度護理需要的老年人群體，對于輕度、中度護理需要的群體覆寫較少。與此同時，大陸長期護理服務正處于初級發展階段，大部分地區長期護理機建構設與服務品質亟待提高，且服務人員短缺，員工教育訓練水準有待加強，長期護理服務人員待遇和工作環境需要進一步改善。
4.資訊化程度偏低，管理與監督機制缺位
大陸長期護理保險制度在資訊化方面取得初步進展，但在資訊共享、資料管理、資訊化系統互聯互通、服務評價機制等方面不夠完善，長期護理保險服務機構存在資訊孤島的問題，資訊共享不暢，服務品質難以保障。同時，缺乏統一的資訊标準和資料管理機制，也導緻了資訊孤島的問題。在管理和監督問題，由于長期護理保險是涉及多個部門和多方利益相關者的綜合性保險制度，管理和監督機制不夠清晰，難以保證長期護理服務的品質和效益。
南韓經驗對建構大陸長期護理保險制度的啟示和借鑒
1.加快長期護理保險标準化、規範化的頂層設計
高屋建瓴的頂層設計，是中國長期護理保險制度發展的系統指南。标準化、規範化的政策和法規是推動長期護理保險長效發展的要務之一。借鑒南韓長期護理保險的發展經驗，政府應高度重視長期護理保險政策法規促進和發展全過程。在政策和法規制定過程中應該注重政策和法規具有可執行性、可評估性和可持續性，同時倡導社會參與和協同機制，加強學者專家、社會組織的多方參與，綜合考慮和接納包括政府、醫療機構、長期護理機構、醫護人員和患者及其家庭成員各方的利益和需求，明确籌資機制，保障範圍，收費标準，給付方式以及政府、社會、家庭等各方的職責和義務，理清政策和法規建設步驟和階段，由此逐漸健全适合中國的長期護理保險法律制度。
2.拓寬多元籌資管道，提高保險資金投入
公平适度、合理科學的籌資和待遇安排是中國長期護理保險制度運作的重要基礎。目前大陸長期護理保險的資金來源主要依靠政府财政撥款，籌資管道主要依醫保資金和強制性保險費用，籌資管道單一。未來，應該進一步完善長期護理保險的資金來源和籌資方式，提高資金的可持續性和安全性，以滿足人口老齡化和長期護理服務需求的增長。南韓長期護理保險制度通過向所有參保人征收長期護理保險費用，建立長期護理保險基金，實作了長期護理保險的可持續發展；建立政府和社會共同籌資的機制，政府通過征收社會保險費和稅收等方式籌集資金，社會可以采用個人儲蓄、企業捐贈、慈善捐款等方式，以及建立補充保險制度等。建立多元化籌資機制是長期護理保險長效發展的重要保障，需要政府和社會共同參與，通過政府财政和金融市場資金支援建立公共财政補貼機制，促進長期護理保險制度的可持續發展，降低參保人的負擔。
3.設立專業的監督和評估機構，細化評估等級及内容
準确、公正的失能等級評定标準是中國長期護理保險制度發展的核心要素，也是長期護理保科學險實施的基礎。當下大陸長期護理保險失能評定等級标準不一，無法滿足老年群體或失能群體多樣化照護需要。參照南韓經驗，應建立專業的失能鑒定機構，從專業化的角度對長期護理保險的參保人員進行失能鑒定，評估失能程度和服務需求，并制定統一的失能評定标準和流程，細化不同等級的失能評定内容，確定失能評定的公正性和準确性；另外需要建立專業的失能鑒定師資格認證制度，提高失能鑒定師的專業水準和服務品質，同時加強對失能鑒定機構的管理和監督，確定評定工作的規範和有序；考慮引入多元化評定方式，利用現代化技術手段，提高評定效率和準确性，為參保人員提供更加精細化、科學化的服務，進而推動長期護理保險制度的持續發展和進步。
4.推廣新興技術開發應用，加快推進制度配套建設
深入推進資訊技術創新公共服務模式，是中國長期護理保險制度轉型發展的重要支撐。通過新技術使用和資訊化建設，提高長期護理保險服務的效率和品質，為參保人員提供更為便利和優質的服務，同時也可以提升長期護理保險制度的管理水準和發展水準。借鑒南韓經驗，應建立統一的長期護理保險資訊化平台，實作資訊的集中管理和共享，通過建設電子健康檔案、護理需求評估系統等，實作對參保人群的全面資訊記錄和管理，提高資料的準确性和可靠性。利用人工智能、大資料和物聯網等新興技術，開發智能化的長期護理服務應用，提供個性化的護理方案和健康管理指導，提高服務的品質和效率。建立長期護理保險的線上服務平台，實作線上申請參保、查詢個人權益、預約護理服務等，參保人提供便捷的服務管道。