前面幾天分析了一些事件的外部因素，今天我來聊聊到底可能在哪個環節出了問題是導緻這起空難的空難原因？
這裡的探讨，僅僅是為了發現可能存在問題的環節，提示大家，用來預防未來可能發生類似的事故。
在陸空通話報告中，顯示管制員并沒有給沖八飛機進跑道的指令，也就是說沖八飛機在未獲得進跑道指令情況下，闖入了有飛機落地的跑道，這是造成此次事故可能性最大的原因。
但在日本媒體的報道中稱，沖八機長認為他接到了進跑道的指令。
那麼這其中可能在哪個環節出了問題？
1 塔台說No 1 會造成沖八飛機誤認為可以進跑道嗎？
在陸空通話中，塔台管制員告訴沖八飛機，“第一個，滑行到C5等待點等待。”
這句話會造成誤解嗎？
其實No 1這個在航空陸空通話用語中非常普遍，在上面這個短短的通話中就用到3處，比如JAL179 No 3，JAL166 No 2。
對于第幾個第幾個是排序，飛行員很難和進跑道這類指令混淆。
第一個通常用于進行同樣運作的航空器的排序，比如滑行相遇、等待起飛、順序落地等，在這個短短的幾句通話中，管制員就對排隊起飛的兩架，進近落地的一架分别使用了排序的No。
是以簡單認為沖八飛機隻是聽到No 1，就誤解為進跑道有些牽強。
畢竟指令是指令，排序是排序。
2 比較容易出問題的環節
1）回答跑道外等待和實際操縱飛機的并非同一個人
我們知道，無論那個落地的空客350還是即将起飛的沖八飛機，都是兩人制機組。
兩人制或者多人制機組有顯而易見的優點，兩人制機組或者多人制機組，通常每個成員都有明确的分工，嚴格的标準程式。這樣最大限度的保證了每個人的工作負荷較小，互相配合互補，大大地增強了航空安全。
但是也有一定的風險，這就是溝通和交流有效性的問題。
以本次航班為例，通常兩人制機組中，一個人負責監視飛行——我們稱之為PM，一個人負責操縱飛機飛行——我們稱之為PF，也就是說但是負責和管制員通話的人和實際操縱飛機的人并不是同一個人。
2）操縱飛機的飛行員是否正确了解管制員指令
通常的實際情況是，在駕駛艙，PF和PM都同時監聽和管制員的通話，在管制員下達指令時，在經過PF确認後，PM才會複誦管制員的指令給管制員。
在日本，PF有兩種方式對通話進行确認：一種是PF用手勢給PM一個大拇指，表示收到管制員指令，PM就可以複誦。
另一種時在不友善使用手勢時，簡單回答Roger（明白），PM也可以複誦指令。
這裡邊就有PF是否真正正确了解或者聽清管制指令的問題。
下圖來自飛行圈《飛行教員手冊》
操作建議：通常正常情況下，在PM複誦完指令後，PF（或者PM）應該使用雙方通常交流的語言再次表達将要進行的動作。比如本次飛行中，是在跑道外等待或者進跑道。
如果有這個環節，就可以有效避免PF（或者PM）誤解指令的可能性。
雖然對于沖八飛機來說，進跑道和跑道外等待是兩個完全不同的常用指令，飛行員每個起飛幾乎都會遇到，但是即使PF和PM同時聽到跑道外等待的指令，PF是否錯誤地了解和記憶為“可以進跑道”，這個有待調查官方進一步調查。
下圖來自飛行圈《飛行教員手冊》
3）駕駛艙使用的語言
日本民用機場運作時，包括急救等國家航空器運作，通常的規定是，陸空通話時使用英語。而在駕駛艙交流時，如果都是日本人，可以使用日語，也可使用英語，這個很多國家都有類似的規定。
使用母語交流可以增加交流的有效性。
在語言轉換的過程中，常常會出現錯誤了解的可能，因為畢竟通話都是非母語。
4）PM有效監督
兩人制或者多人制機組運作時，PM的主要職責除了負責陸空通話，檢查單的執行等輔助工作外，還有一項重要的職責就是監控PF的操縱動作。在PF的動作和指令或者預期不一緻時，及時提醒PF，甚至可以直接接替PF操縱飛機。
是以假設沖八飛機PM複誦和了解了管制員指令，那麼如果PF錯誤的執行了進跑道的動作，PM是應該提出異議，甚至可以直接使用刹車停止飛機。
但是，無論中國、南韓、日本，在東方文化影響下，駕駛艙文化并不是和駕駛艙設計的這種理念完美融合。
還有一種可能，PM沒有提醒和阻止PF進跑道，是否PM也了解錯了，或者他們收到其他飛機進跑道的指令？誤解了是管制員給他們的指令，這些都有待于官方調查。
5）駕駛艙梯度
在駕駛艙中，有适當的梯度有利于駕駛艙的有效決策，但是過大的梯度會造成極大的負面影響，這個文化問題在東亞地區尤為明顯。
典型的場景就是資曆很淺的副駕駛和資曆非常高，甚至職位非常高的飛行員一起飛行時。
這樣的駕駛艙環境下，資曆淺的飛行員即使發現對方錯誤的了解或者錯誤的動作，幾乎不敢或者不會輕易對資曆和職位較高的飛行員提出建議，更不敢接替操縱。
隻有少數，哪都需要經過長時間思想鬥争，反複檢讨自己是否了解錯誤、經驗不足，是否有其他操作要求等等，才敢小聲提出不同意見和建議。
很多都會保持沉默。
這樣的事故例子很多，很多。
東京機場事故的調查正在進行中，今天提出的問題隻是分析發生事故的一些可能環節，以及可能存在的威脅，有助于我們在自己的運作中預防差錯和管理風險。
此次事故到底是哪個環節出了問題導緻了相撞，我們需要等待日本官方調查報道的解析。
再次為逝去的生命表示惋惜！
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