前言
潰瘍性結腸炎（UC）是一類慢性、非特異的腸道炎性疾病，其發病機制尚不明确。近年來，該病的發病率、發生率逐年上升，已成為一種新的治療方法。
随着重症、難治性疾病的不斷增加和疾病的不斷發展，單純依靠西藥或中醫藥已無法滿足臨床需求。
中西醫聯合療法對改善患者的病情，改善患者的生活品質，節約醫療資源具有更大的優越性。在此基礎上，如何更好地發揮中醫與西醫的優勢，以及中醫與西醫的結合方式與時機的選擇，還需要深入探讨。
UC治療面臨的挑戰
近幾年，UC在世界範圍内的發病率與發病率呈迅速上升趨勢。西歐、北美是UC發病率世界上最大的國家，挪威和美國分别為505萬和286萬。
在亞洲及南美洲等新興工業化國家，UC的發病率及發病率亦呈逐年增加趨勢。南韓UC患病率從1986年-1990年的0.34/10萬上升到2001-2005年的3.08/10萬。
自1990年起，巴西潰瘍性結腸炎（UC）的發病率已增加了75%，并以14.9%的年增長率遞增。目前，國内還沒有關于該病的系統、全面的報道。
根據統計結果，在台灣地區，該疾病的發病率為105/4.59；香港的患病率是每105人中的3.06人；廣州105個城市中的3.44個城市；在西安，每105個城市中就有0.42個。上述各個地區的報告還不能完全反映出國内急速增長的病人數量。
目前臨床上主要用5-氨基水楊酸（5-ASA)，糖皮質激素，免疫調節劑，生物制劑，以及中藥等，但其作用機制尚不明确。5-ASA因其具有較強的抗菌活性和較強的抗菌活性而被公認為 UC的基本藥物。
ECCO公布的循證共識以及在我《2018炎性腸病診療共識》均将5- ASA作為輕、中度UC的首選藥物，并在緩解期進行維持治療。
一份針對輕度、中度及緩解期的 UCM eta分析結果表明： UC的外用療效為50.5%，而口服療效為41.3%。其中，外用藥物的 ADR為22/105 (21.0%)，口服藥物的 ADR為36/109 (33.0%）。
應用糖皮質激素可明顯降低重症 UC患者死亡率。糖皮質激素不能作為維持治療的手段，因為，它會導緻患者出現激素依賴性和激素抵抗，同時還會出現腎上腺皮質功能不全、骨質疏松等副作用。
本課題組前期對布地奈德泡沫劑進行了臨床試驗，結果顯示其不良反應發生率為45.9%。應用免疫抑制劑治療難治性UC，以治療激素依賴性疾病為主。
一項Meta分析表明，AZA/6-MP的藥效在42%-79%之間，但易出現惡心、嘔吐、腹痛、嚴重腹瀉、骨髓抑制、肝毒性、胰腺炎等副作用。
近年來，多種生物制劑的出現為UC的防治提供了新思路。對中、重度UC患者進行 Meta分析後，英夫利昔單抗的誘發緩解為34-39%，保持緩解為50%；阿達木單抗分别為10-21%和2-23-37%；而維多珠單抗的陽性率分别為23%和37%-46%。
東亞研究表明，在托法替尼治療52周UCs中，10 mg/天2次的患者總有效率和粘膜愈合率分别為66.7%和57.1%，顯著高于安慰劑組。
但其成本較高，多用于重症或難治性病人，不能有效改善病人的臨床療效，而且容易發生淋巴瘤/惡性良性腫瘤、血液病、肝毒性等并發症，導緻藥物療效降低。以上兩種藥物對UC患者的臨床症狀均有較好的改善作用，但尚不能滿足臨床需要。
中醫藥治療UC的療效與機制
UC的治療作用及機制，中醫藥理論認為其病位在大腸與脾、肝、腎、肺等髒器功能紊亂相關。本虛标實是UC的主要病機，病機主要有濕熱瘀毒等。
活血化瘀病期以标實為多，病機以濕熱為主，并伴有瘀熱損絡；重則多以熱毒和瘀熱為主要特征，若反複不能痊愈，則需考慮痰濁和瘀血。
在恢複期，以本虛為主，并伴有濕熱症，而本虛則以脾虛為主，腎虧為輔。中藥對潰瘍性結腸炎有明确的治療作用。
我們在前期工作中發現，穿心蓮内酯給藥8周後，青黛清熱解毒，涼血消斑，在《本經逢原》中有“治療産褥熱痢下墜”之功效。
一項多中心，青黛治療UC的臨床研究表明：治療組的臨床有效率、緩解率及粘膜愈合率顯著高于安慰劑組（P<0.05）。本課題組前期開展了多中心随機對照研究，發現中藥治療UC療效顯著。
實驗組按順序給藥，術後複發率為13.24%對14.58%.治療組比對照組更快地控制膿血便，16周後腹部疼痛消失率高于對照組。
UC的作用機理課題組前期研究表明，清腸化濕方是通過調控NF-κ B信号通路發揮抗炎、免疫調節和腸道粘膜修複等功效。
例如，可以抑制NF-κ B入核，減少DC表面CD40、MHCII的表達，影響DC的成熟和分化，降低其抗原遞呈功能；還可以抑制 JAK/STAT3信号通路的活化，阻止STAT3的磷酸化活化進入核，進而緩解發炎反應。
此外，該方還可降低UC大鼠結腸組織中促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-23和IL-17的表達，并可促進TGF-β的釋放。本課題組前期研究發現，健脾補腎、清腸化濕中藥能促進 MSCs在 UC損傷腸道中的歸巢，并能誘導 MSCs向腸道幹細胞定向分化，并對腸道損傷進行修複。
本課題組前期研究發現，清腸化濕方藥對UC大鼠腸道組織中occludin、ZO-1的表達有明顯改善作用，其作用機制與其對UC大鼠腸道上皮細胞粘附分子 Muc.2的影響有關。姜黃素在UC中具有抗炎、抗氧化和修複腸道粘膜的功能，但具體機制不明。
我們用雲南白藥灌胃UC小鼠，以等滲性生理鹽水為對照組，發現雲南白藥灌胃後，結腸發炎減輕，炎性因子TNF-α，IL-12p40,IL-17,INF-γ等炎性因子的表達量顯著降低。
中西醫結合治療UC的優勢和臨床應用
綜上所述，中藥和西醫對UC均有療效上的瓶頸，尤其是對難治性UC，亟待開發出更為有效的治療手段。中西藥聯合應用在UC的治療中有其獨特的優勢。
從誘導緩解到維持緩解，降低并發症，逐漸向快速緩解，減少長期應用激素，徹底修複粘膜，長期維持緩解，預防并發症，降低術後住院率，降低癌變風險，改善患者生存品質。
近年來，“深層緩解”（包括臨床緩解、内鏡緩解、組織緩解）與“達标”的新思路被提了出來。
随着療效的提高和療效的提高，現有的治療手段也面臨着更大的挑戰。生物制劑能有效地促進并保持粘膜愈合。
Meta結果表明，該複方對中、重度潰瘍性結腸炎的治療作用可達29%-60%；UC患者中、重度潰瘍性結腸炎（UC）患者的粘膜愈合率為52%-65%.即便是使用了生物制劑，仍然有相當數量的病人無法進行粘膜修複。
然而，粘膜的愈合并不意味着症狀的消失。有些病人經胃鏡檢查不能活動，但其臨床表現仍然很嚴重。在西醫的基礎上，采用中醫的辨證論治方法，可以有效地改善病人的病情，使病人獲得較好的康複效果，進而改善病人的生存品質。
達标治療需要制定嚴格的治療目标，不僅可以促進臨床症狀的緩解，還将重點放在了粘膜愈合群組織學緩解上。
同時還将重點放在了個性化的治療上，通過對療效的評估，持續地對治療方案進行調整，進而持續地提升療效，這與中醫辨證施治的方法和政策非常吻合。
“達标”療法與中醫辨證論治相結合，充分發揮中藥複方多成分、多靶點的優勢，依據疾病的變化，進行辨證施治，更有利于達到深層緩解。
另外，中西醫結合在衛生經濟方面也有很大的優勢，其效益、效價和效能都會得到提高，可以降低對生物制品和其他藥品的依賴，節省了醫療資源。
适合西藥治療的人群，應以UC病變程度，病變部位，疾病分期，腸外表現為标準來确定西藥治療的适合人群。活動期輕、中度UC的病人，可以選擇中西醫結合的方法進行治療。
如果症狀沒有得到很好的改善，或者是大便隐血呈陽性，或者是結腸粘膜沒有達到愈合的程度。對嚴重或難治的UC，應同時應用中西醫結合的方法。
有直腸、乙狀結腸和左半結腸的病人，可以選擇單純的中西醫結合的方法進行治療。對于有廣泛性結腸炎或有腸外症狀的病人，必須同時應用中西醫藥物。
對于合并有妊娠、貧血、營養不良等特殊條件的UC，或有腸易激綜合征伴有腹痛、腹瀉等腹痛、腹瀉等症狀的UC，也可以進行中西醫聯合治療。在病情緩解期間，可以服用中藥，也可以服用西藥。
中西藥聯合治療UC的思想和方法，中醫治療UC有自己的特色，也有自己的缺陷。是以，如何将中西藥聯合治療UC，應針對UC患者的具體情況，采取恰當的方法和政策，才能最大限度地發揮中西藥聯合治療的優勢，實作對UC患者的分類、分級、分期、辨證施治。
以清腸化濕為主，以抗炎為主，以清腸化濕緩解腸道發炎，中醫認為“濕熱郁結”是UC發病活躍的重要病機。
西醫與清腸化濕法聯用，可有效緩解小腸發炎，促進疾病進展。黃連、黃芩、黃柏、苦參（木香）、秦皮、馬齒苋及地錦草等都是臨床上比較常見的中藥。
俞媛等将60例 UC病人分成兩組，一組用美沙拉嗪腸溶片，另一組用藥組用藥，另一組用藥組用藥，即芍黃安腸湯。
在療程完成後，2組病人的主要臨床症狀（腹痛、腹瀉、裡急後重、膿血便）以及内鏡評分、CD8+水準都得到了顯著的改善，并且觀察組比對照組的改善更為顯著。
涼血化瘀與抗炎相結合，可迅速減輕臨床症狀，而濕熱緻瘀，瘀熱損絡為其基本病機，強調涼血化瘀有助于改善膿血便的治療效果。
地榆、紫草、茜草等中藥都是臨床上比較常見的中藥。本課題組多中心随機對照研究發現，清腸化濕方聯合中成藥灌腸治療膿血症狀比美沙拉嗪治療更快，顯效率更高。
鄧文珺等研究了美沙拉嗪聯合丹參注射液對 UC的治療，對照組服用美沙拉嗪，觀察組則在此基礎上，與對照組聯合服用丹參注射液。觀察組與對照組相比，有明顯差異。
臨床治療膿血、血便等症狀的總有效率高于對照組（94.5% vs80.0%, P<0.05)，其中發炎因子TNF-α、IL-6和IL-8的含量下降更顯著（P<0.05）。
抗炎配伍，以“斂瘍生肌”促粘膜愈合，西醫以抗炎為主，配合中醫藥對腸道粘膜的保護，達到“斂瘍生肌”的目的，臨床上常用的中藥有：白及、參三七、血竭、兒茶、生黃芪、白芍、爐甘石、烏梅、地榆、诃子、赤石脂、石榴皮、五倍子、白礬、黃柏、青黛等。
可以根據藥物的特性，将其分為兩種方式，一種是口服，另一種是灌腸，尤其是中藥灌腸，可以起到化學和實體作用的雙重功效，可以迅速的緩解患者的臨床症狀，還可以加速粘膜潰瘍的愈合。
采用美沙拉嗪腸溶片加黃連素、雲南白藥灌胃的方法，與采用美沙拉嗪腸溶片加黃連素、雲南白藥灌胃的方法（P<0.05）比較，結果顯示對腸道粘膜的改善作用。
以抗炎為主，以健脾補氣為主，以補脾補氣，以補腎補陽，補腎補氣，是 UC的基本病機和病機，是其鞏固療效、預防複發的主治。UC病程漫長，多呈“正”與“邪”相結合的态勢，以“健脾益氣，扶正固本”為其治法。
是以，中醫以健脾益氣法為主要治療手段，輔以西醫消炎，不僅有利于維持緩解，預防該病的反複發作，而且可恢複腸功能，改善營養狀态，達到複運化、杜生濕的目的。
常用的中藥有黃芪、白術、茯苓、山藥、黨參、芡實等。鄒浩等采用随機化的方法，将 UC脾胃氣虛症病人分成兩組，一組為治療組，另一組為對照組。兩組患者分别服用了兩種藥物，一種是健脾益氣方，另一種是美沙拉嗪。
結果：在8周的治療後，兩組病人的粘液膿血便、腹瀉、腹痛等臨床症狀明顯好轉。2組的治療有效率，疾病活動指數，炎性名額ESR, C反應蛋白水準，以及主要臨床症狀的緩解時間，治療組的療效明顯好于對照組。
結果表明，西醫聯合應用消炎、健脾益氣法，不但能在減輕炎性反應的同時提高病人的身體素質，而且還能使病人的病情得到明顯的好轉。
中西醫結合治療的用藥方式主要有：中西藥結合口服，西藥灌腸，西藥局部治療，西藥聯合灌腸，中藥聯合灌腸等。5-羟色胺（5- ASA）是目前臨床上應用最廣泛的一種西藥聯合用藥模式。
結論：在傳統中藥的基礎上，應用糖皮質激素可以增強藥物的效果，減輕藥物的耐受性、依賴性、毒副作用等。中醫藥與免疫調節藥物相結合，可達到減毒、增效、改善療效的目的。
遠景
目前， UC的治療方式有：西藥、中藥、中西藥三種；常用的藥物有靜脈、口服、外用（栓劑、保留灌腸）、口服與外用等。
中醫學的優點是強調整體觀，以辨證論治，以調節髒腑機能，以祛除病機，進而達到治病的目的。西醫治療的機理清楚，證據充分。
将二者結合起來，可以達到優勢互補，提高療效。其核心問題在于缺乏基于循證的高品質臨床證據。本項目拟在前期工作基礎上，以UC患者為研究對象，以“中西醫結合”為切入點，以UC患者為研究對象，以“中西醫結合”為切入點。
開展“中西醫結合”幹預UC患者腸道免疫功能的作用機制、“中西醫結合”幹預UC相關大腸癌的研究。我們相信，在多中心、大樣本、随機、雙盲、多學科交叉的基礎上，将有助于UC發病機制的深入研究。
參考資料
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