淺議“腎者，胃之關也”

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作者：何麗傑　來源：《中醫藥資訊》　時間：2008-01-29

“腎者，胃之關也”出自《素問·水熱學論》篇：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也”。原文主要論述了水腫病的發病機理。人體内的水液代謝，首先來源于胃受納的飲食水谷，再通過脾的轉輸，肺的宣發肅降，通調水道和腎的蒸騰氣化等多個髒腑共同參與下而完成。《素問·經脈别論》說：“飲入于胃，遊溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行，合于四時，五髒陰陽，揆度以為常也。”即是對水液代謝過程的高度概括。腎藏精，内寄元陰元陽，是人體生命活動的原動力，亦為人體氣化作用的原動力。無論是胃的遊溢精氣，脾的布散精微，還是肺的通調水道，以及小腸的“泌别清濁”皆需要腎的蒸騰氣化而完成。腎的蒸騰氣化，一方面使“清者”上升，布散全身；一方面使“濁者”下降而化為尿液，注入膀胱。故《素問·逆調論》說：“腎者水髒，主津液”。可見，水液的代謝雖與肺脾等髒密切相關，但其協調和平衡的功能依靠腎來完成。《景嶽全書·腫脹》篇亦說：“風水腫等證，乃肺脾腎三髒相幹之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”是以說腎在津液的輸布排洩中起着極為重要的主宰作用。

    腎為胃關，開竅于二陰。臨床上既表現為關門不利，聚水從其類之水腫、便秘；又可出現腎元虧虛，關門不禁之多尿、腹瀉，并見胃腎之陰互相影響。本文就胃與腎在生理、病理上的互相協調與影響，以及“腎關不利”所緻機體的相關病症做初步探讨。

    腎藏精，内寄真陰真陽，故稱先天之本。如《素問·金匮真言論》說：“夫精者，生之本也。”腎所藏之精包括先天之精和後天之精。先天之精禀受于父母，後天之精為脾胃運化生成之水谷精氣，故《素問·上古天真論》說：“腎者主水，受五髒六腑之精而藏之。”

    胃之受納、腐熟水谷，在脾的運化功能配合下而化生氣血，是以，《靈樞·玉版》說：“人之所受氣者，谷也，谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也。”《素問·玉機真髒論》說：“五髒者，皆禀氣于胃，胃者，五髒之本也。”說明胃氣之盛衰，關系到人體的生命活動及生死存亡。李東垣則更進一步指出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而後能滋養元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣即傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”由此可見，腎精之充足，有賴于後天脾胃化生水谷精微的不斷充養，才能使其充分發揮生理效應；而脾胃水谷精微的化生，又依賴于腎中精氣的滋生和注入活力。可見胃與腎在精氣的來源及化生上有着互相依存，互相為用，相輔相成的密切關系。在病理上，腎陰與胃陰亦可互相影響而為病，如玉女煎方證，少陰不足，胃火有餘，陰虛胃熱。表現為頭痛，牙痛，齒松牙衄，煩熱口渴。取石膏洩胃火，熟地黃滋補腎陰，更用知母助石膏清胃熱，麥門冬配熟地補腎，佐牛膝引熱下行，兼能補腎，不失為胃腎同治的有效方劑。

“關者，門戶要會之處，是以司啟閉出入也”(張介賓語)。在正常情況下，腎陰充足則二陰啟閉自如，而腎氣虛則關門失于常度。一方面關門不禁則腹瀉，消渴；一方面關門不利則水腫，便秘。現分述如下。

1 陽虛水腫

腎陽虛衰，不能溫化蒸騰水液則關門不利，水聚而為腫。水為陰邪，濁陰上逆，必影響于胃緻胃失和降而見浮腫、小便不利、畏寒肢冷、惡心嘔吐、腹脹之證，現代醫學之腎功能不全當屬此類。治宜溫腎回陽、化氣行水、降逆化濁，方以真武湯為主。《右醫方論》日：“人之一身，陰陽是也，上焦屬陽而主心肺，下焦屬陰而主肝腎，肝藏陰血，腎兼水火。真武一方，為北方行水而設。用三白者，以其燥能行水，淡能伐腎邪而利水，……腎為胃關，聚水而從其類也，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運而腎之關門不開，水雖欲行，孰為之主。故脾家得附子則火能生土，而水有所歸矣，腎中得附子則坎陽鼓動，而水有所攝矣。……若生姜者，并用以散四肢之水而和胃也”。

2冷積便秘

年老體弱則真陽不足，或過食生冷，或過用苦寒，則必緻腎陽虛衰，溫煦無權，不能蒸化津液，溫潤腸道，于是陰寒内結，傳導失常，糟粕不行，凝積于腸道而成冷積便秘。方取《景嶽全書》之濟川煎，方中肉苁蓉鹹溫潤降、溫補腎陽，兼能潤腸通便，而為主藥；牛膝強腰腎，且善下行；當歸甘潤，養血滑腸，配枳殼寬腸下氣；取升麻乃欲降先升之意，配枳殼一降，調暢氣機。臨床用之一般可去澤瀉，加鎖陽以增強補腎潤腸之功，其效更加。

3五更瀉

    柯韻伯說：“夫雞鳴主平旦，天之陰，陰中之陽也，因陽氣當至而不至，虛邪得以淄而不去，故做瀉于黎明”。腎陽虛衰不能上溫于脾土以助脾胃之“腐熟水谷”緻食不能化，五更洩瀉。《醫方集解》：“久瀉皆由命門火衰，不能專責脾胃”。又說：“大補下焦之元陽，使土旺火強，則能制水而不複妄行矣”。四神丸為治療五更瀉的有效方劑，以補骨脂補命門之火，輔吳茱萸溫中散寒；肉豆蔻溫腎暖脾，澀腸止瀉；五味子酸斂固澀；佐生姜、大棗共奏溫腎補脾、固腸之功，則久瀉之疾可除。

另外，四神丸一方，先賢亦用之治療冷積便秘，二者症狀迥異，但皆因腎陽虛衰而緻，是方補腎溫陽，蓋異病同治之例也。

4消渴

    人體水液代謝的完成，必須以三焦為通道。我們把正常的水液運作和協調平衡作用稱為“三焦氣化”。而三焦氣化功能的完成與元氣是不可分割的，元氣者，根于腎，系于命門，乃通過三焦布散全身，進而推動和激發髒腑組織的功能活動。腎虛元氣不足，則三焦氣化失職，腎為胃關，腎虛關開不合，則水下無底止。水液有降無升則多尿，水液不能蒸騰氣化為津則口渴多飲，精微失于布散，谷氣下流則肌體失于充養，故形瘦而多食。這與曆代醫家對消渴一證以腎為本的認識也是一緻的。并且在臨床上取疏調三焦，益氣滋腎之法，取得了較好療效。

    消渴日久，陰損及陽，腎陽虛者，必予桂附八味丸取效。李中梓《證治彙補·消渴》中說：“蓋五髒之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤。腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴之良方也”。《石室秘錄》亦說：“消渴之證，雖分上中下，而以腎虛至渴，則無不同也”。可見消渴之病，确有腎虧而關門啟閉失衡之病理存在。

    綜上所述，胃受納腐熟水谷，化生精微，與腎藏精存在着互相滋生與充養，相輔相成的生理關系，而腎關之啟閉失衡，無不影響于胃，并見胃腎之陰互相損傷而胃腎同病。本文從胃腎的生理功能、病理變化通過于以方測證的方式将理論與臨床相結合，進而說明胃腎的相關性。張介賓說：“腎主下焦，開竅于二陰，水谷人胃，清者由前陰出，濁者由後陰而出；腎氣化則二便通，腎氣不化則二陰閉；腎氣化則二陰調，腎氣虛則二陰不禁，故‘日腎者，胃之關也”’，此之謂也。