醫學生培養了八年，為何還不會看病？

“現在患者紅細胞比積是21％，你會選擇輸血嗎？”

“不會。”

“18％。”

“患者嚴重貧血，我會輸血。”

“你的意思是紅細胞比積18％就該輸血，21％就不需要輸血嗎？”

這段對話來自《我在美國當醫生》一書，描述的是美國一家醫院，考生參加住院醫師教育訓練模拟考試時的場景。“患者是活的，手術正在進行，一切都是動态的，回答問題也應該是動态的。如果用一個資料來決定是否輸血，在臨床上是失敗的。”作者寫道。

近年來，國内每年從普通高校畢業的醫學生逐年增加，2016年至2020年累計畢業392萬人。但一直以來，國内醫學生培養面臨着學制多、學位混雜、住院醫師規範化教育訓練（以下簡稱規培）缺乏統一标準等問題。

日前，中辦、國辦印發《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》，其中提到，要加強醫教協同，落實畢業後教育和繼續教育，完善住院醫師規範化教育訓練制度。

“醫學教育系統一直沒有被清晰化。這也是為何國家花大力氣培養很多醫學生，但最終會看病的人沒那麼多的根本原因。”中國科學院院士、中國科學技術大學附屬第一醫院院長葛均波對《中國新聞周刊》說。

學制多、學位混雜

張曼大學和碩士均畢業于廣州當地一所有名的醫學院，經曆了“5+3”一體化培養，即5年臨床醫學大學和3年專業碩士，讀研期間同時接受規培。2021年，張曼專碩畢業，如今成為廣州當地一家三甲醫院的乳腺科醫生。

醫學教育具有自身的特殊規律性，國内外公認是由院校教育、畢業後教育和繼續教育組成的連續統一體，其中，畢業後的醫學教育又分為規培和專科醫師規範化教育訓練（以下簡稱專培）兩個階段。專碩并軌規培的醫學生，一方面在醫院規培輪轉，受醫院管理，本質上又是碩士生，歸學校管理。

讀研期間，張曼要完成規培，才能拿到規培結業證書、執業醫師資格證、專業碩士畢業證書、專業碩士學位證書，俗稱“四證合一”。

張曼所經曆的“5+3”一體化學制，是國内目前主流的醫學生培養模式，2015年，這一模式在國内設立。當年，教育部等六部門聯合印發的《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》要求，從該年起，停止七年制臨床醫學專業招生，調整為“5+3”一體化臨床醫學人才培養模式。

2017年9月19日，山東青島一所大學臨床醫學專業大三的學生，在上入學以來的第一堂局部解剖課。圖/視覺中國

目前，國内醫學生培養的學制還包括三年制專科、五年制大學、臨床醫學八年制本博連讀（下簡稱八年制）等。葛均波表示，八年制等同于醫學精英教育，全國僅有十餘家院校開設。但實際上，八年制學生用于寫論文的時間隻有半年左右，有的學生論文水準可能達不到博士畢業要求。

如果讀完本碩，再讀博士，同樣面臨這一問題。科研型醫學博士一般三年畢業，第一年要學基礎課，第二年做實驗，之後，準備畢業論文。在葛均波看來，由于時間緊張，這一階段醫學生所寫論文大多是重複别人做過的東西，缺乏創新。

蘇州大學原校長、從事分子免疫學和病毒學研究的熊思東對《中國新聞周刊》說，醫學院培養的是經過醫學教育、具有醫學知識的學生。現在他比較擔憂的是臨床醫學科學化的趨勢。對八年制學生而言，除了學習基礎課程和醫學基礎知識，畢業後還要完成3年規培，才能開展臨床工作。規培要在醫學院的附屬醫院進行，有些醫院接納學生的數量有限，這就導緻有些學生在醫學院教育後，有可能沒機會完成規培，部分人最終會選擇從事科研工作。

熊思東表示，現在很多高校的醫學教育“眉毛胡子一把抓”，求高貪大，從三年制改為四年制，四年制改為五年制，如今甚至延長至十年制。這一基礎上，有的高校還要求學生獲得雙博士學位，即MD和PhD，前者為臨床醫學博士學位，後者為學術型的博士學位。“一刀切的醫學生培養體制需要調整，并非所有醫生都要8年甚至更久培養時間。”熊思東說。

在美國，學生大學期間要先讀四年理工科或其他專業，再報考醫學院，即“4+4”模式。美國“4+4”模式培養的醫學生不一定非要寫論文，畢業相當于MD。

高磊是美國一名心髒科臨床醫生，也是北美華人醫師聯盟主席、美國心髒病學會專家會員（FACC）。他告訴《中國新聞周刊》，美國“4+4”八年制醫學教學模式也一直被美國業内诟病。有觀點認為，這種培養方式花費更多資金和更長時間，并非培養醫生的最好途徑，而且，全世界隻有美國這樣做。

國内部分高校也在不斷探索與美國類似的“4+4”學制。上海交大醫學院早在2002年，開啟了“4+4”培養臨床醫學博士模式，迄今為止，已連續招生20年。2018年9月，北京協和醫學院正式實施“4＋4”學制改革，同年，試點班開始招生。但前述兩所醫學院“4+4”模式的招生人數一直不多。2023年，上海交大醫學院和北京協和醫學院分别招生25名、18名。

在高磊看來，國内醫學學位的複雜性反映在對醫學生和醫生的要求模糊，過度強調了科研的重要性，反而對于醫生治病救人的本質有所忽視。中國在醫生培養方面設定了太多學位制，打亂了自己的培養系統。

上世紀90年代，葛均波曾在德國學習、工作長達10年。1990年，他從上海醫科大學博士畢業後，被公派至德國美因茲大學醫學院聯合培養。1995年，他開始擔任德國埃森大學醫學院心内科血管内超聲室主任。葛均波認為，自己走了很多彎路。在他看來，應合理縮短醫生的培養時間，讓其在盡可能短時間内掌握各亞學科知識，成為一名好醫生。

葛均波觀察到，在德國，臨床醫學并非是大家熟悉的大學-碩士-博士制，而是類似于一個總學時為6年零3個月的大學學習課程，得到的畢業證書也并非一般學位證或畢業證，而是行醫資格證。整個臨床醫學學習階段被分為臨床預備課程2年、臨床課程3年、臨床實習1年。臨床實習階段，要在各個科室輪轉，出科室時，達到一定臨床考核名額。

葛均波分析稱，國内應把碩士、博士合并培養，因為單純讀醫學碩士很難學到“真材實料”。一名醫學生完成5年醫學教育和3年規培，完全可以獲得臨床醫學專業博士學位。5年階段要學醫學基礎，3年階段在每一個科室輪轉學習各個系統的疾病，整個培養期間不硬性要求做科研。

規培該如何進行？

1994年，高磊從國内一所高校的臨床醫學大學畢業，當時他應聘到蘇州的一家醫院工作。“當時我注意到，蘇州已經有比較好的住院醫生教育訓練計劃，雖然存在一定局限性。”他告訴《中國新聞周刊》。

從醫學院畢業後，高磊入職蘇州一家醫院的心内科，當時先經曆了3年的内科各科室輪轉，涉及呼吸内科、消化内科、心血管内科等細分科室。完成輪轉後，才有機會成為專科醫生。輪轉期間，醫院給每人發筆記本，接觸的病曆和臨床操作次數都要記錄清楚，每科輪轉結束時，帶教老師會在本子上簽字。輪轉具體安排由醫院醫教科負責，個人還是歸屬于心髒科，工資由心髒科發，還可以拿到心髒科的基本獎。每年衛生局會組織一次住院醫生知識考試。

桂林醫學院醫學生畢業前的臨床技能考核。圖/中新

“這算是當地規培早期的雛形，總體感覺當時教育訓練很正規。師生關系也融洽，老師願意教學生，我獲益匪淺。”在高磊的印象中，那時像胸穿、腹穿、骨穿等普通内科操作，他可以熟悉到閉眼操作。

2013年12月，原國家衛計委等7部門聯合下發《關于建立住院醫師規範化教育訓練制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），标志着國内正式建立、實施規培制度。2014年，原國家衛計委先後印發《住院醫師規範化教育訓練管理辦法（試行）》等系列配套檔案，初步建構起國内規培的政策體系，使其更具操作性。

《指導意見》指出，到2015年，各地要全面啟動規培工作。到2020年，所有新進醫療崗位的大學及以上學曆臨床醫師，均須接受規培。

在熊思東看來，近十幾年來，國内的規培是規範、成系統的，和較早開始實施規培的西方國家相比，中國做得并不遜色。高磊認為，盡管現在規培整體做得不錯，但各個地方沒有同一性，出現複旦模式、華西模式、協和模式等，缺乏全國統一标準。

生活在南方某城市的李洲，現在是一名三甲醫院病理科的副主任醫師。距離他從醫學院大學畢業，已過去20年。2007年，他所在的醫院推薦他以定向培養的方式讀研究所學生。李洲回憶，2010年碩士畢業時，正好趕上當地開展規範化教育訓練的第一年，他所在醫院那年也成立了兒科和婦産科兩個規培基地。

李洲表示，一些醫院開展規培，更多從自身需求出發，并未過多考慮規培後醫生傳回自己醫院，規培内容是否對口的問題。

2017年，他曾到一座縣城出差，當地一家醫院院長告訴他，“我把醫生送到你們醫院規培。規培時在你們醫院學習的是微創的腹腔鏡手術，但縣城醫院沒有相應條件開展這類手術。規培醫生回到縣城後，還要重新學習開腹手術”。在李洲看來，這樣“不對症”的規培，使得教育訓練完，醫生回到所在醫院的臨床意義打了折扣。

葛均波分析說，目前，國内規培制度已完全建立，但執行時又存在問題。比如一名大學畢業的臨床醫學學生，不考研情況下直接進入規培階段，需要在消化科、呼吸科等多科室輪轉，之後通過執業醫師執照考試，可以開始看病。但規培這3年，這名醫學生沒有學位，最後隻能拿到執業醫師執照。這和當時同一批考研、考博的醫學生又有點“脫節”。

現在全國不同地方、不同醫院的規培時間仍不一緻，有的醫院兩年，有的醫院三年。葛均波提出，這方面全國應統一，不能說在一線城市規培要三年，到了其他城市就降低标準為兩年。

各地規培基地的水準參差不齊。熊思東分析，綜合實力強的醫院規培品質好一些，但全國醫學生規培的規模很大，這導緻這些醫院遠遠不能滿足需求，是以會向下級醫院擴充。熊思東稱，有的科室、有的醫生帶的規培生數量過大，他印象中，有的科室規培生數量則達上百名，甚至一名醫生帶的規培生就有幾十名，導緻規培醫生缺乏精細指導。

“各個醫院對規培把握的嚴格程度不一樣。”張曼說，有的醫院特别嚴格，嚴格按照規培輪科計劃進行；有的醫院很“劃水”，規培醫生3年都在自己導師的科室，如果醫院完全不把關的話，規培手冊都自己填，最後出科室的表格，找科室主任簽字就能通過。

趙琳是上海市一家三甲醫院的規培醫師，她對《中國新聞周刊》說，“現在很多規培醫生，都沒上過臨床，隻會書本上的東西，可病人又不會按着書本生病。”

“規培生的收入并不高。”李洲說，他所在的醫院，2010年～2012年期間，規培生一個月所有收入僅一兩千元。現在他所在醫院規培生月薪水漲到5000元/月左右，主要得益于當地政府和醫院的補貼。

廣州工作的張曼算了筆賬，她規培時每個月的所有“收入”大約總計2000元，這其中還包括學校發的助學金、學校每月學費返還等。張曼表示，各個醫院規培待遇差别很大，月薪從幾百元到幾千不等。如果醫院不提供住宿，這一收入在大城市租房都不太夠用。

除了規培，近年專培的推廣也在逐漸加大，即在5年醫學類專業大學教育、3年住院醫師規範化教育訓練的基礎上，依據相關要求進行2～4年的專培。

2015年，原國家衛計委等8部門印發《關于開展專科醫師規範化教育訓練制度試點的指導意見》。2022年12月7日，國家衛健委釋出的對于政協委員的“提案答複函”中提到，專培制度試點工作2016年正式啟動，先後選了呼吸與危重症醫學、心血管病學、神經外科、内科危重症醫學等10個代表性較強、社會需求較大的專科作為試點，共遴選224家專培基地，累計教育訓練專科醫師7500餘人。

“進行過專培的醫生，并不意味着水準就更高，大部分醫院也沒有硬性規定，一定要進行專培。”葛均波表示。五六年前，為和國際接軌，他聯合其他幾名政協委員呼籲，在國内成立專培試點。

在美國，學生獲得MD學位後，進入住院醫師教育訓練階段，不同專業時間不同，内科系統需要3或4年，外科系統需要5至7年。此外，美國醫學從業者需要經過3次醫學資格考試才能獲得醫師執照，考試内容覆寫理論和實踐。

現在全國範圍内，專培還沒有正規化。葛均波認為，是時候回顧下，看能否制定一套标準化的制度，對什麼人群需要專培、從什麼階段開始專培。通常，醫學生畢業進入醫院五年後，就可以申請升至主治醫師。他思考過，是否主治醫生職位以上的醫生就不需要專培。不過，主治醫生這一群體在醫院占比很高，如果不進行專培，這一群體的知識面掌握得可能并不那麼全面。

到底需要什麼樣的醫生？

目前的醫學生主要由三大類院校培養，包括綜合型大學的醫學院、傳統獨立的醫學院、職業高中及大中專院校的涉醫涉衛院校。熊思東指出，從數量上看，每年培養出的醫學生足夠滿足全國需求。不過，醫學院畢業的學生并非全部從事醫療衛生工作，是以出現畢業生多于醫院需求的現象。

讓熊思東明顯感受到的一個趨勢是，醫學院對學生的培養方式是同質化的，都向培養頂級醫生的方向走，有條件上，沒有條件創造條件也要上。現在從事全科、社群醫養結合的貼近老百姓的醫生越來越少，而去頂級三甲醫院成了大部分醫學生夢寐以求的選擇。客觀情況是，現在基層醫生高度缺乏，頂級的三甲醫院很多醫生擠破頭卻進不去。

“如今醫學畢業生想進入大醫院很難。”北京大學第一醫院神經内科主任醫師孫永安在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，去年他所在的神經内科，接到了七八十份履歷，但最終隻有一個招收名額。李洲所在的醫院在當地屬于大型三甲醫院，今年一個普通技術員崗位現在已有十幾名碩士報名應聘。

李洲認為，規培的一些具體細化政策上，國家衛健委應更多征求一線臨床醫生的建議。他認為，雖然各地規培體系不一的現象雖已逐漸得到糾正，但年輕醫生為此付出不少精力和代價。

據張曼了解，她所在醫院一些外科主治醫生，主刀手術的機會很少。越是大醫院，這種現象越普遍。張曼現在在乳腺科做的大部分工作，跟規培階段其實沒太多差別。她說，“就是能做一些小手術，有工資了。”

“醫學教育體制改革，不是簡單的縮短還是拉長醫生培養時間的問題，而需要進行醫學教育結構再造。”在熊思東看來，一方面，醫生培養要有注重更紮實的基礎，可以從非醫學大學專業的大學生中選擇要培養的人才，保持醫生持續學習的能力；另一方面，讓醫生能擷取更精準的醫學知識，使其具備合适的崗位勝任力。

張曼所在的醫院，想要進一步晉升，更多看的還是論文，發了多少篇研究，醫生臨床操作水準能力在晉升考核體系中并不占優勢。“手術好壞無法量化，名頭很大的醫生，可能手術做得一塌糊塗。”她說。趙琳所在醫院招人一般不招“四證合一”的醫生，而是傾向于招收科研實力強的醫生。

“國外基本上80％的醫生不需要做科研。”高磊分析說，他有PhD和MD的雙學位，但他在美國做醫生十幾年了，很少接觸科研，大部分時間都用在給患者看病上。

葛均波認為，不同醫院對醫學人才的需求不一樣。大型三甲醫院承擔了更多科研任務，對各地縣醫院來說，沒有必要一定要考核醫生的論文水準，或者将學位門檻設得很高。因為現在老百姓看病，80％的人到縣醫院，對縣級醫院而言，看好病更重要。現在很多醫院要求醫生既會看病，又會做科研，實際上沒有必要。

葛均波指出，以美國為例，美國華裔心髒協會的醫生，一般有自己的獨立診所，更多進行日常看病，不太涉及科研，也有一些專門做學術科研的醫學科學家。哈佛醫學院等高校學科帶頭人，可能兩者兼顧。在國内，臨床醫生做科研，似乎是一種常态，也是國内人才評價和晉升的重要名額，想要改變這點需要從考核機制入手。

他建議，相關部門應開一個研讨會，由國家教育部、衛健委和知名學者組成的顧問委員會一起共同參與，一起讨論制定标準化的醫學培養流程。因為這涉及到學科教育、醫學專業知識的應用，需要各個領域專家參與其中，這樣才能弄清楚弊端在哪，進行改進。

孫永安認為，醫學教育體系改革需要漫長的時間，需要多部門配合推進。現在比較關鍵的是，盡快建立有效的臨床評估體系，讓臨床醫生有足夠的時間參與到臨床疾病診治，培養更多真正能看病的醫生。

熊思東分析，要在醫學生的結構和品質方面下大功夫，特别是前者。明确未來需要什麼崗位的醫生，然後進行結構性調整，适應不同崗位、不同層級醫生的需求。此外，應建立全國範圍内醫生崗位的預警制度，及時了解哪些醫生崗位缺人，予以培養，避免時間上太過滞後。

（張曼、趙琳、李洲均為化名）

實習生李金津對此文亦有貢獻

發于2023.3.27總第1085期《中國新聞周刊》雜志

雜志标題：醫學教育改革，如何培養更多好醫生？

記者：牛荷