黨的二十大報告指出：深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。表明從三醫關聯“醫改”，到醫保引領“醫改”的作用明顯提升。國家醫療保障局《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48号）明确指出，以加快建立管用高效的醫保支付機制為目标，分期分批加快推進，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高品質發展。
到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆寫所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實作病種、醫保基金全覆寫。特别強調，支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變目前粗放式規模擴張式營運機制，轉向更加注重内涵式發展，更加注重内部成本控制，更加注重展現醫療服務技術價值。
DRG/DIP醫保支付方式改革，必将推動醫院從“收入成長”粗放式規模發展模式，變革轉型“控費降本提質增效”精益管理發展模式，通過算清DRG/DIP成本核算賬， 把成本核算結果應用到醫保管理、規範醫療行為管理、臨床路徑管理、内部績效考核、病種結構調整與學科建設、醫療服務價格改革，實作業财的高度融合，助推醫院精益管理實作高品質發展。
一、算清DRG/DIP“收入”賬
DRG/DIP支付方式是“預付費”，與改革前的按照項目“後付費”不同而語，DRG/DIP收入如何确認，影響到醫院控費降本。
1、DRG權重費率法下收入确認
DRG權重費率法下，DIP收入的确認方式：
DRG權重費率法醫保收入=DRG權重×費率
DRG醫療收入=DRG實際發生的醫療費用
DRG實際确認收入=DRG實際發生的醫療費用±（DRG醫保收入-DRG實際發生的醫療費用）
2、DRG點數法下收入确認
DRG點數法下，DIP收入的确認方式：
DRG點數法醫保收入=DRG點數×（預結算點值±年清算點值調整）
DRG醫療收入=DRG實際發生的醫療費用
DRG實際确認收入=DRG實際發生的醫療費用±（DRG點數法醫保收入-DRG實際發生的醫療費用）
3、DIP分值法下收入确認
DIP分值法下，DIP收入的确認方式：
DIP分值法醫保收入=DIP分值×（預結算點值±年清算點值調整）
DIP醫療收入=DIP實際發生的醫療費用
DIP實際确認收入=DIP實際發生的醫療費用±（DIP點數法醫保收入-DIP實際發生的醫療費用）
二、算清DRG/DIP“成本”賬
為了實作“業财融合”，實作“算為管用、算管結合”，筆者參考财政部《事業機關成本核算指引-公立醫院》（财會〔2021〕26号）規定，采取“分步算”，通過資訊化建設，融合“制造成本法”與“完全成本法”，分别核算“DRG/DIP藥耗成本、DRG/DIP住院科室可控成本、DRG/DIP直接成本、DRG/DIP醫療業務成本、DRG/DIP醫療全成本”，滿足醫院内部管理需求與對外報告一體化。
1、第一步：DRG/DIP藥耗成本核算
DRG/DIP藥耗成本=∑DRG/DIP收費藥品+DRG/DIP收費衛生材料+DRG/DIP診治科室不收費耗材分攤+DRG/DIP醫技檢查科室不收費耗材分攤+DRG/DIP手術平台科室不收費耗材分攤
2、第二步：DRG/DIP住院科室可控成本核算
DRG/DIP住院科室直接可控成本核算=DRG/DIP藥耗成本+DRG/DIP住院科室其他可控成本核算分攤
3、第三步，DRG/DIP直接成本核算
DRG/DIP直接成本=DRG/DIP住院科室直接可控成本+DRG/DIP醫技科室及平台科室扣除耗材其他成本分攤
4、第四步,DRG/DIP醫療業務成本核算
DRG/DIP醫療業務成本=DRG/DIP直接成本+DRG/DIP分攤醫輔科室成本
5、第五步，DRG/DIP醫療全成本核算
DRG/DIP醫療全成本=DRG/DIP醫療業務成本核算+DRG/DIP分攤管理費用
三、 算清DRG/DIP“結餘貢獻賬”
算清了DRG/DIP收入賬和成本賬，為算清DRG/DIP結餘貢獻賬提供的基礎保障，同時也為DRG/DIP價值分析提供資料支援。
1、第一步，DRG/DIP邊際結餘貢獻核算
DRG/DIP邊際結餘貢獻=DRG/DIP确認收入-DRG/DIP藥耗成本
DRG/DIP邊際結餘貢獻率=DRG/DIP邊際結餘貢獻/DRG/DIP确認收入×100%
2、第二步，DRG/DIP住院科室結餘貢獻核算
DRG/DIP住院科室結餘貢獻=DRG/DIP住院科室核算收入-DRG/DIP住院科室可控成本
DRG/DIP住院科室結餘貢獻率=DRG/DIP住院科室結餘貢獻/DRG/DIP确認收入×100%
3、第三步，DRG/DIP直接結餘貢獻核算
DRG/DIP直接結餘貢獻=DRG/DIP确認收入-DRG/DIP直接成本
DRG/DIP直接結餘貢獻率=DRG/DIP直接結餘貢獻/DRG/DIP确認收入×100%
4、第四步，DRG/DIP毛結餘貢獻核算
DRG/DIP毛結餘貢獻=DRG/DIP确認收入-DRG/DIP醫療業務成本
DRG/DIP毛結餘貢獻率=DRG/DIP毛結餘貢獻/DRG/DIP确認收入×100%
5、第五步，DRG/DIP淨結餘貢獻核算
DRG/DIP淨結餘貢獻=DRG/DIP确認收入-DRG/DIP醫療全成本
DRG/DIP淨結餘貢獻率=DRG/DIP淨結餘貢獻/DRG/DIP确認收入×100%
四、算清DRG/DIP“價值分析”賬
圍繞DRG/DIP”結餘貢獻”經濟價值賬，與DRG/DIP“臨床價值、品牌價值、社會價值和患者價值”進行四象限“波士頓”分析，為病種結構調整與學科建設提供資料支撐，為醫保支付價格改革提供重要參考依據。
1、DRG/DIP經濟價值與臨床價值“四象限”分析
按照DRG/DIP經濟價值與RW/CMI值情況，對于DRG/DIP經濟價值和RW/CMI值貢獻度的高低，采取波士頓四象限分析，劃分“優勢、競争、适宜、劣勢”DRG/DIP病種，為病種結構調整和學科建設提供資料支撐。
2、DRG/DIP經濟價值與社會價值“四象限”分析
按照DRG/DIP經濟價值與DRG/DIP數量多少情況，采取波士頓“四象限”分析，對于DRG/DIP數量較多的病種，提高病種集合度，加大專病專治支援力度，提高經濟價值增值。
3、DRG/DIP經濟價值與品牌價值“四象限”分析
按照DRG/DIP經濟價值要注意，由于DRG/DIP是基于費用法的标化，不是基于成本法，與成本核算的結果會有出入，要認真分析篩選RW/CMI值高而經濟價值低的病種，分析是否學科重點推薦病種和代表學科技術水準的病種。
4、DRG/DIP經濟價值與患者價值“四象限”分析
按照DRG/DIP經濟價值，要更加關注患者自付水準和自費率，患者滿意度的高低，直接應影響醫院的競争力。
五、DRG/DIP如何實作“業财融合”
DRG/DIP成本核算通過分步算，算清DRG/DIP收入、成本、結餘貢獻和價值分析賬， 把成本核算的結果應用到業務管理中，可以廣泛應用到醫保管理、臨床路徑管理、内部績效考核、病種結構調整與學科建設、醫療服務價格改革等。
1、DRG/DIP成本核算在醫保管理中的應用
通過DRG/DIP成本核算，可以分析醫療結算結餘或超額，對醫保預算收入管理，實作預算管理關口前移醫生端，促使醫生控費在先，提高醫保資金使用效率，減輕患者醫療費用負擔，減少醫保資金超支，實作醫院的醫保資金的結餘。
2、DRG/DIP成本核算在臨床路徑中的應用
通過DRG/DIP成本核算，對醫院DRG/DIP病種費用進行回歸循證分析，采取費用路徑法，分析同一DRG/DIP病種的醫療費用水準是否合理，與DRG/DIP區域标杆費用比較，推動臨床路徑的推行。
3、DRG/DIP成本核算在内部績效考核中的應用
通過DRG/DIP成本核算，分析DRG/DIP醫療和醫技權重/分值，以及RW/CMI情況，為醫院内部績效變革賦能，從激勵多做項目多收入才能多得導向，轉型DRG/DIP“增量控費降本提質增效”精準激勵，推動醫院精益管理。
4、DRG/DIP成本核算在病種結構調整中的應用
通過DRG/DIP成本核算，開展經濟價值分析，對DRG/DIP病種進行梳理，與臨床價值、社會價值、品牌價值及患者價值，采取四象限分析，為病種結構調整提供資料支援，推動學科建設更新。
5、DRG/DIP成本核算在醫療服務價格調整中的應用
通過DRG/DIP成本核算，為醫療服務價格調整提供參考依據，為DRG/DIP支付價格提供資料支援，促使DRG/DIP支付方式，從費用法向成本價值法轉型，讓DRG/DIP支付價格更加科學合理。
總之，DRG/DIP支付方式改革，大勢所驅大勢所逼，DRG/DIP成本核算，成為醫院順應DRG/DIP支付改革繞不去的“坎”，誰早開展誰受益，“成本”是醫院營運管理之本，醫療服務能力提升是醫院營運管理之源，兩者相輔相成。DRG/DIP也需要充分考慮治病的“本錢”和“風險”，才能更好的發揮價值購買的引領作用，才能得到醫院和醫務人員的認同。
來源：秦永方
圖源：圖蟲創意