這是24年來中國最大的一次醫保改革，也幾乎是最為謹慎的一次。
它數額巨大，涉及到3.5億在職職工醫保個人賬戶裡的1.1萬億資金。
它影響巨大，醫保個賬改革所帶來的門診統籌機制，是終結小病大治，節約住院資金，建立完善的分級診療制度的重要一步，也是中國醫改的必經之路。
在它的背後，專業人士和普羅大衆之間認識鴻溝卻幾乎最為巨大。
一年前，當那份《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》出台，面對着那份要将占醫保個人賬戶繳費一半左右的機關部分将轉入統籌賬戶的檔案，公衆輿論質問：是不是“我的錢被國家拿走了？”而專業人士告訴八點健聞：“當時我們提的意見是全部取消（個賬），留這一半做什麼？”
到今年4月，檔案出台已滿一年，據八點健聞統計，至4月26日甯夏釋出方案止，内地31個省級行政區已全部釋出地方方案，百多個地市也釋出了地方方案，且數字還在持續上升中。
在陸續釋出的一百多個地市的方案中，八點健聞發現，雖然有的地區能直接調整，有的則需要分兩步調整到位，但各地在職職工個人賬戶比例調整的部分基本與國家方案保持一緻，其較大的差異展現在了門診保障待遇的水準。
有改革基礎較為薄弱的地方，統籌支付比例分别為50%（在職職工）、60%（退休職工），僅略高于國家标準；一些已有改革經驗的地方，如上海，能直接将報帳比例和分級診療挂鈎，從三級到一級醫療機構支付比例達到70%～90%。
這是一場艱難卻必須完成的改革，十幾年的讨論彙集在這一次的方案中，所有的人都在試圖尋找一條最優路徑：要不要一步到位，取消職工醫保個賬？動大家認為是“自己口袋裡的錢”如何應對輿情反彈？要保留的話，該保留多少？個賬改革最終的使命是什麼？
2021年，一個較為緩和的方案勝出，職工個人賬戶劃撥比例留下近一半，全部由個人繳納，以工資2%的标準計入；退休人員由統籌基金按定額劃入，以當年基本養老金平均水準2%的标準計入；權益置換，改革和門診共濟保障同時進行。
這一次，國家出面拿起了指揮棒，給地方改革以支援和信心。“去年檔案出台的時候我們都很興奮，國家終于’亮劍’了。”青島醫療保險事業中心主任馬青說。
然而，更難的問題也許還在後面：改革體量如此巨大，如何分步穩妥進行？如何将這半座山較好地移至指定的“門診保障”處，而不至于使統籌基金池失衡？個賬之山移走了一半，剩下的部分怎麼辦？
謹慎溫和的折中方案，卻曾遭到最為激烈的反對
如果不是媒體解讀，也許沒有普通群眾會留意到2020年的那份“建立健全門診共濟保障機制”的征求意見稿意味着什麼。
那份隻開放了10天征求意見的《征求意見稿》中赫然提到，未來将個人賬戶中歸屬個人的大約一半的資金轉為統籌賬戶共用，提升門診統籌待遇。
那是20幾年來，國家醫保局對這筆沉睡的個賬資金最為大膽，也是最為謹慎的嘗試，然而，在社交媒體上，它所引發的反應，仍是始料未及的。
醫保個賬改革，是不是“我的錢被國家拿走了”？這類問題在當時的媒體中頻頻出現。層出不窮的，還有：醫保個賬改革，“誰動了你的奶酪”，“究竟動了誰的奶酪”……
從一定意義上，由那份征求意見稿激起的來自輿論場的巨大反彈，也引發了更多的人來思考那筆涉及3億多人的醫保資金所面臨的一大囧境——一方面，随着住院和大病報帳水準的不斷提升，統籌資金支出壓力越來越大；另一方面，随着門診統籌的出現，越來越多的醫保個賬資金隻能沉睡在各自的賬戶中，變成每個醫保研究者都知道它的存在，卻沒人有辦法用到的尴尬的“死錢”。
中國勞動統計年鑒顯示，2008-2017年職工醫個人賬戶累計結餘從1142億元增長到6152億元，平均增速20.57%，增速大于統籌基金累計結餘增速（18.15%）。到2021年，醫保基金累計結餘的2.9萬億元中，有接近40%來自個人賬戶。
另一個事實是，此次改革前，多地的醫保個賬基金出現“倒挂”，總額比統籌基金還要多，如青島曾達到53%，鎮江曾接近60%，醫保統籌基金捉襟見肘，也倒逼着地方進行相關的改革。
然而，與所有的改革一樣，這樣的改革，至少對于某些群體的人，看上去是利益受損的。中國社會科學院經濟研究所研究員王震向八點健聞解釋：雖然從保障的角度，沒有人吃虧，但“不怎麼生病，不怎麼去門診看病的人，原來個人賬戶裡的錢多的年輕人，仍然會覺得自己的錢被拿走了，不滿意。”
“老百姓說你幹嘛動我個人賬戶的錢？我個人賬戶是我自己口袋裡的錢。”馬青回憶起青島曾幾次下調個賬劃撥比例後老百姓的聲音。
回望當時的争議，多位醫保專家向我們提到：所有的問題，源自人們對醫保個賬是一種“福利”的長期誤解。
實際上，醫保個人賬戶并不是一種“個人福利”，其有特殊的曆史使命。
1998年，中國醫保全面改革，繳費型醫保制度上台。而社會統籌和個人賬戶相結合，個人賬戶隻供個人使用的“私有”屬性，可以較好地讓群眾接受“繳費醫保”。在全民參保目的達到後，個賬的這一曆史使命已然完成，卻無法自行消亡，反而需要花更大的力氣來逐漸改變它，強化其作為公共基金的共濟性。
如果說在建立之初，個人賬戶是那場标志性的中國醫保全面改革的潤滑劑，那麼後來，這潤滑劑層層疊加、僵化不動，幾乎成為阻礙醫保制度健康運作與發展的最大的一座“山”。
2018年，國家醫保局成立。2019年，國家醫保局直接提出“2020年底前取消城鄉居民醫保中的個人（家庭）賬戶，向門診統籌平穩過渡”，遭遇了沸騰的輿論。于是，在面對另一個涉及面更廣，涉及資金更多的職工醫保個賬時，相關部門已謹慎了很多。
然而，再怎麼謹慎地表述，面對個賬問題，專業人士和普羅大衆的認識鴻溝仍然巨大。回想2020年那份幾乎引發了輿論風暴的“征求意見稿”的出台，一位醫保專家向八點健聞直言不能了解，他說：“當時我們提的意見是全部取消（個人賬戶），留這一半做什麼？不是有門診統籌了，還要它做什麼？取不出來用，真有病的時候也管不了大用。”
2020年4月，中國社會科學院人口與勞動經濟研究所助理研究員華穎發表的一篇論文，也曾道出了此次改革的主要争論。“有兩個方案可供選擇。方案一是分兩步推進：第一步是停止資金從機關繳費中劃入參保職工的個人賬戶，第二步是将個人繳費也全部記入統籌基金。”華穎寫道，“方案二是一步到位取消個人賬戶。”
在“回歸公共醫療保險本質”的共識下，最終，較為緩和的方案一勝出了。從劃撥比例來看，這恰是一個“折中”的方案：先劃一半，留一半，未來再行改革。還有附帶一個為個賬改革所加的“保險網”：門診共濟保障改革同步進行，明确調整個人賬戶結構後，“增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”。
在華穎等專家看來，這樣的權益置換手段，是為了“最大限度地獲得公衆了解，進而最大程度避免取消個賬可能引發的社會風險”。
然而，從意見稿釋出後巨大的輿論反應來看，方案的選擇或許是正确的。盡管在紙面上被“包”在門診共濟保障改革的方案下，作為前者的配套改革措施，然而方案釋出後，個賬改革的條例仍被單獨“拎”出來，年輕的網友們議論頗多。
為了應對這類的輿論，馬青提到，青島市原社保局做了大量的輿情應對工作，釋出新聞稿件解釋改革目的與參保人獲益，使用一些生動的“話術”：把死錢變活錢，把小錢變大錢，弘揚同舟共濟的中國傳統文化等。
而國家層面同樣運用了一系列的輿情應對方式，征求意見稿釋出幾日内，主流媒體輪番進行了積極的政策解讀。
2021年4月，當改革方案正式釋出，題為“你的醫保卡可以讓家人用了！”的新聞稿層出不窮。然而，盡管在過去十幾年内，已有許多城市采用了家庭成員共濟的手段活用個賬，效果卻十分有限。
而另一方面，尤為麻煩的一個事實在于，個賬的弱化需要搭配上門診統籌的加強，進而讓個人感覺到利益并未受損。但在很多城市，尤其那些統籌基金還面臨赤字風險，本該最需要進行個賬改革的地方，卻因為沒有能力進行門診統籌，失去了降低個賬劃撥比例的抓手。所有的一切，亟需一場從上至下的改革。
對于國家新成立的醫保機構而言，改變人們對于醫保個人賬戶的固有認知，挪移已形成多年的利益格局，這是一場必打之仗，目的是要把沉疴分步掃進“曆史的垃圾堆”裡。伴随着争議，改革的齒輪仍堅定、緩緩地行進，向醫保個賬這座大山碾去。雖然在實操中仍有政策解釋的壓力，但有了國家意見的背書，地方個賬改革更有了正當性。
破開山石後的難題，如何“立”門診統籌？
如果說改變個賬結構僅是第一步，按照國家方案的既定比例逐漸改變即可。确定“移山”的比例後，更難的一步在于，如何将“山”移向該去的方向？地方将如何自主建立起門診共濟保障機制，順利地完成權益置換？
伴随着地方試點的成熟，轉移個賬資金用以建立門診統籌基金已逐漸成為了這場改革中的主流，并最終展現在國家方案中。
這樣的設計有章可循。過去，在闆塊式的支付方式下，個賬實質分擔了部分參保患者的門診醫療費用。但至今大陸平均每年每人個賬結餘大概隻有100多元，個賬共濟性的不足導緻體弱多病者在門診得不到足夠保障，進而出現小病大治，為了報帳而選擇住院治療的畸形就醫行為，住院率連年攀升。
并且，在老齡化、醫療水準和日間手術發展等背景下，門診的作用越來越凸顯。
2018年，大陸慢性病患者超3億人，慢性病死亡率占比在80%以上，醫療費用占比超過70%，2020年将超過4萬億元。若門診負擔不減輕、就醫行為不改變，伴随大陸步入老齡化社會，疾病負擔将越來越重，統籌基金壓力将越來越大。換言之，因為過去的個賬沒能很好地滿足門診就醫的需求，現在希望通過門診共濟保障改革來做到，而資金來源正是個賬劃撥比例的改變。
在中國社科院經濟所王震和朱鳳梅所做的一項測算中，在多種情境下，由部分個人賬戶和部分統籌基金共同支付門診共濟賬戶後，因住院率下降帶來的住院統籌基金支出的減少足以彌補因人均就診次數上升帶來的門診共濟基金支出的增加。除此之外，多餘節省的住院統籌基金支出又能将門診待遇保障比例在40%的基礎上提高3-13個百分點（參照北京）、9-13個百分點（參照國際平均）。最終，不論是哪個場景，這樣的改革下，群衆的就醫體驗都得到了很好的提升。
然而，要完成這些改變，卻并非件易事。比起簡單地改變個賬劃撥比例的動作，建立門診統籌機制更像是一座工程，體量浩大，步驟多元複雜，往往需要多方面的改革同時進行，互相配合。
首要問題便是門診費用如何控制，比起住院，門診就診的頻次較高，監管難度非常大，對地方的資訊化建設構成很大考驗。“大家在做住院支付制度的時候覺得資訊化很重要，我坦率地說，到了門診的時候，難度不是一個量級。”“兩江醫改”的主要參與者之一、醫保研究者林楓稱，鎮江探索門診保障已有20多年，即使到了今日，資訊化對鎮江而言仍是一個不小的挑戰。
資訊化是監管的技術手段。而要從機制上控費，支付方式改革十分關鍵，無法回避。這一點也被寫入了國家方案，作為門診統籌改革最重要的配套措施之一：基層醫療服務要以按人頭付費為主，而非按病種；同時，對日間手術等特殊病種要推行DRG/DIP付費機制；部分費用還要按項目付費——未來3種付費方式并行，改革的複雜程度可想而知。門診統籌時代的到來，倒逼基層加速了支付方式改革。
第三，建立門診統籌最大的目的之一是引導分級診療，加強慢病管理，但這并非光提高門診待遇一項措施就可以達到。如何完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理、推動基層醫療服務體系建設，引導群衆在基層就醫首診，同樣決定着門診統籌改革最終的成效。
從這個意義上，個賬的改革不僅僅改變了款項劃撥，它還關系到整個中國醫改的全盤思路。
林楓就覺得，個賬改革不應是“頭痛醫頭腳痛醫腳”的行動，應将其視作一次關聯改革的時機，統籌設計至關重要，“這些可以讓這次改革走得更加平穩，方方面面也從改革中得益更高”。
然而，各地建立門診統籌的基礎參差不齊，也是以，國家方案僅規定支付比例從50%起步，給地方留足了改革空間，起付标準、最高支付限額、病種範圍全由地方自主确定。“也能了解，有些地方本來統籌資金就很緊張，現在又要從零開始做門診統籌，是以隻能是從低水準開始起步。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來稱。
于是，在統籌資金比較緊張的地區，因為沒有能力提高門診統籌待遇，進行個賬改革的壓力很大。而對于經驗豐富的門診統籌改革先行區，深化改革也并不是件易事。
“提待遇，放定點，擴目錄。”馬青如此總結青島下一步進行門診共濟統籌改革的計劃。其中，“放定點”指的是擴大定點門診簽約的範圍，可能不局限于社群基層，讓老百姓上大醫院看門診也能報帳。但這和過去十年青島嚴格執行的分級診療、基層首診制可能存在沖突。馬青表示二者應綜合平衡，目前，青島的具體方案還在讨論中。
過去十年間，直接調低個賬劃撥比例的，還有鎮江、北京、成都、珠海等城市。這種改革方法效果直接可見，但也會直接面臨較大的輿論聲音，需要政策制定者有全盤思考的智慧和自信，施以合理的配套手段。也有城市因反對聲音過大而最終放棄。
據八點健聞了解，部分先行探索門診統籌的城市改革方案細則尚未出台，一方面是因為這些地方改革動力不大；另一方面，門診統籌和分級診療往往相伴而行，要進一步提待遇，原有的分級診療結構可能也需做調整。
多位專家表示，若門診統籌機制不能合理建立，個賬改革後多出來的這筆錢也會變成燙手山芋，破壞統籌基金的收支平衡，暴露出籌資過多或待遇偏低的問題。
剩下的半座山怎麼移？
門診統籌的藍圖已畫好，另一頭，如何繼續活用留下來的4000億元個賬基金仍待解。經過這次國家方案出台前的大讨論，有醫改專家認為取消個賬也許要10年後才會再次提上議程，“我退休之前應該是看不到了”。
這意味着，如何用好個賬這筆體量仍然巨大的資金，很可能在未來10年内仍會是重要議題。
此前，為了不使個賬沉積成一潭死水、巋然不動隻等貶值，許多地方互相學習，主張“活用”個賬，擴大其使用範圍，可用以家庭成員共濟、健康體檢、疫苗接種等。
但這些“消費項目”并非剛需，大多還是以自願為原則，由個人自主選擇使用，展現出個賬的“私有性”。在根深蒂固的“個人賬戶裡的錢就是我自己的錢”的想法及重儲蓄傾向下，活用效果有限。隻有鎮江、青島、深圳等少數幾個城市采用“不反對即同意”原則，從職工個人賬戶裡統一自動劃扣，用以購買長護險等補充醫保，有力展現出個賬的共濟性。
近年這樣的情況有所改變。在地方政府盡量活用的努力之下，個賬甚至悄然改變了一些行業的發展生态。比如近年迅猛發展的城市惠民保。圓心惠保城市保險業務中心總經理徐二鵬告訴八點健聞，惠民保的“參保高地”浙江省，正是個賬比較“放開”的地方。相關醫保政策的陸續落地推動了惠民保的普及，措施包括參保人可以用個賬支付，加上家庭共濟政策加持，浙江使用個賬支付方式的使用者占相當部分。
目前，至少有70多個城市已允許用個賬購買惠民保。其中，2022年圓心惠保參與的“重慶渝快保〞項目總參保人數達到459萬人，其中醫保個賬支付占比接近44%，“帶來了質的影響”。
另一個創新的案例是甯波種植牙，去年8月，甯波就用個人賬戶支付種植牙費用征求意見，将原本上萬元的種植牙費用整體降至3000元-3500元，并在今年初啟動了試點。種植牙是大陸近年需求較為廣泛的醫療項目，每年種植牙數量達數百萬顆，而甯波方案無異于将種植牙納入了醫保控費和監督的體系，倒逼供方降下了價格。
國家方案指出，個賬主要用于在定點醫療機構或藥店的自付費用，可以用于家庭成員共濟，不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等領域，但具體項目不甚明确。于是，在國家方案的基礎上，各地方案中也展現了一些個賬活用方式的創新。
比如，廣東支援用個賬支付中醫“治未病”費用；湖南等地支援用個賬參加長護險、大額醫療費用補助；北京、雲南還支援用個賬購買城市商業健康保險，為行業打了一劑強心針。
然而，一般被認為是消費醫療項目的種植牙，是否屬于最新個賬支出規定中的“基本醫療保險保障範圍”，仍然引起了一些争論。惠民保行業也遇到相似問題，相關人士注意到，個賬改革的國家方案并未直接提及将來個賬是否可用于惠民保，未來個賬支付方式在惠民保行業的去存令人懷疑。
個人賬戶如何更好地運用，還有許多想象空間。不過，也有地方醫保人表示，若未來國家政策收緊，或将考慮停止個賬支付用于某些領域的探索。
總的來說，未來個賬存量将走向何方，未知數仍較多，包括是否會真如專家們呼籲的那樣，最終徹底取消——在弱化、取消個賬的強音之下，也有一種并未成為主流的觀點，其認為，在現今統籌基金吃緊的情況下将機關繳納個賬的部分“還給統籌”是正确做法；
而未來，也許個賬的高山還會重建立起，但不是作為醫保制度發展的阻礙，而是像我們最初建立個賬制度學習的國家新加坡一樣，從個人那裡多征繳一部分個賬基金，和統籌基金形成良好分工，在基本醫保之外，負責層次更加豐富的醫療保障。
“愚公移山”未盡，“愚公建山”待發。
韋曉甯｜撰稿
李珊珊｜責編
本文首發于微信公衆号“八點健聞”（ID：HealthInsight）
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